Бронхиальная астма: классификация по этиологии, стадиям и формам

Классификация бронхиальной астмы очень обширная, она подразумевает подразделение болезни на такие категории, как стадии, формы, фазы, фенотипы. Такая классификация необходима в связи с тем, что астма – это мультифакториальная хроническая болезнь, лечение которой должно быть дифференцированным.

Критерии классификации болезни

Медики всего мира при постановке диагноза пульмонологическому больному пользуются единственным документом, который имеет название Международная классификация болезней, травм и причин смерти. Отдельные виды бронхиальной астмы в этом документе выделены на основании двух критериев:

  • происхождения;
  • тяжести течения.

Такое деление современные специалисты считают явно недостаточным. Новый подход к классификации болезни предусматривает учет многих нюансов ее течения, например:

  • степень тяжести до того, как лечение началось;
  • есть ли ответ на лечение, насколько он значительный;
  • возможно ли осуществлять контроль над болезнью (возможно ли благодаря проводимой терапии добиться длительной ремиссии, избежать повторения новых приступов удушья);
  • взаимосвязаны ли особенности течения бронхиальной астмы с причинами ее возникновения;
  • как и почему у заболевания возникают осложнения.

Этиологическая классификация болезни

Выявление причины возникновения бронхиальной астмы играет важнейшую роль в том, каким должно быть ее лечение. Устранение провоцирующих факторов поможет избежать новых приступов удушья, стабилизировать состояние больного и вызвать у него стойкую ремиссию.

По причине возникновения болезнь подразделяют на три большие группы:

  1. Экзогенная (аллергическая) бронхиальная астма

    Причиной приступов удушья или астматического кашля, в этом случае, является внешний раздражитель – респираторный, реже пищевой, аллерген. К вдыхаемым аллергенам относятся домашняя пыль, пыльца растений, споры, плесневые грибки, шерсть, слюна, отмершие клетки кожи животных, клещи, табачный дым, прочее. Обычно, гиперреакция наблюдается сначала со стороны верхних дыхательных путей, происходит развитие аллергического ринита, синусита, ларингита, трахеита (эти состояния в комплексе называют предастмой), а уже на их фоне стартует собственно бронхиальная астма.
    Начало приступов удушья редко, но может положить пищевая аллергия. Некоторые больные отмечают, что обострение недуга у них случается после употребления яиц, сои, арахиса, рыбы, цельного молока, консервов и прочих продуктов. Одновременно с кожной сыпью, расстройством стула, общим недомоганием (симптомами, которыми классически проявляется пищевая аллергия), у них наблюдается сужение бронхиальных просветов, следствием которого является одышка, приступы удушья или кашля. Необходимо немедленное лечение такого состояния, иначе пищевая аллергическая реакция может перейти в анафилактический шок.
    В отдельную категорию выделяют астму атопическую, которую диагностируют у людей с генетической предрасположенностью к тем или иным аллергенам.

  2. Инфекционно-зависимая или эндогенная бронхиальная астма

    Причиной изменения в проходимости бронхов, одышки, приступов удушья и сухого кашля являются болезнетворные микроорганизмы. Вирусы, бактерии, грибки могут как дать старт самой болезни, так и стать причиной повторяющихся обострений. Согласно данным медицинской статистики, ОРВИ и бактериальные болезни верхних дыхательных путей, бронхов и легких являются наиболее частой причиной астматических приступов у детей. Выявляется инфекционно-зависимая бронхиальная астма на фоне этих заболеваний легко: эффективными оказываются лечение бронходилататорами и гормональная терапия.

  3. Астма смешанного генеза

    Изменения в проходимости бронхов в этом случае возникают как по причине аллергии, так и по причине воздействия внешних факторов. Установлено, что астму смешанного генеза провоцируют плохая экология, климатические факторы, химические и механические раздражители, стрессы, вредные привычки, прочее.

Также выделяют особые формы бронхиальной астмы, которые одни специалисты относят к группе смешенного генеза, другие же – к отдельным категориям:

  • Профессиональная бронхиальная астма, при которой контакт с химическими веществами на рабочем месте провоцирует гиперреакцию бронхов, начало приступов удушья или кашля. В группе риска развития этой болезни парикмахеры, библиотекари, хлебопеки, зоотехники, ветеринары, работники зоопарков. Примечательно, что профессиональная бронхиальная астма у аптекарей была выявлена еще 200 лет назад. Развитию патологии во многом способствуют профессиональные контакты с изоцианатами, ангидритами кислот, токсичными металлами типа хрома и никеля.
    Профессиональная бронхиальная астма развивается у медиков и фармацевтов потому, что их работа связана с использованием дезинфекционных веществ типа формальдегида, сульфатиазола, а также антибиотиков, спиртов, латекса, растительного лекарственного сырья
    . Профессиональная бронхиальная астма характеризуется проявлением экспираторной одышки, приступов удушья и кашля во время или после контакта с химическими веществами на рабочем месте. Одновременно с ней могут наблюдаться аллергические реакции со стороны кожи, верхних дыхательных путей, лечение которых также необходимо и проводится в комплексе с лечением бронхиальной обструкции. Особенна профессиональная бронхиальная астма тем, что ее легко предотвратить. Несмотря на то, что эта болезнь приобретенная, важную роль в ее развитии играет наличие аллергии или предрасположенность к ней. Профилактика ее заключается, в первую очередь, в медосмотрах при поступлении на работу и периодических профилактических осмотрах. Лица с атопией к работам, связанным с риском развития бронхиальной обструкции, допускаться не должны.
  • Бронхиальная астма физического напряжения, когда бронхоспазм случается во время физического усилия или сразу после него. Чтобы дифференцировать этот вид заболевания, необходимо исключить прочие причины. Многие специалисты высказывают мнение, что на фоне физического напряжения проявляется не астма, а гиперчувствительность дыхательных путей. Начало приступов удушья или астматического кашля также наблюдалось у больных с атопической астмой после интенсивного физического усилия в виде шестиминутного бега, занятия на велотренажере или степ-тесте. Бронхоспазм случался либо во время физического напряжения, либо в течение 2-10 минут после того. В таком случае нагрузка являлась причиной приступов, но не причиной болезни. В чистой же форме астма физического напряжения приводит к ранней утрате трудоспособности и инвалидизации больного.
  • Аспириновая бронхиальная астма. Ее диагностируют у 6% астматиков. Патогенез этой формы бронхиальной астмы до конца не изучен, но установлено, что она носит семейный характер.

Классификация по тяжести течения

Чтобы назначить соответствующее лечение, после того, как была выявлена причина, по которой произошли патологические изменения в бронхах, необходимо определить степень тяжести состояния больного.

Для этого оценивают такие параметры:

  • частоту приступов в дневное и ночное время;
  • каким образом и насколько быстро они купируются;
  • насколько негативно влияют обострения болезни на качество жизни человека;
  • каковы показатели его внешнего дыхания.

Исходя из этой оценки, выделяют две стадии заболевания:

  1. Интермиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма. В этом случае приступы удушья в дневное время случаются не более одного раза в неделю, в ночное время – менее двух раз в неделю. Интермиттирующая астма обостряется ненадолго, она может не давать о себе знать месяцы и даже годы.
  2. Персистирующая бронхиальная астма, или постоянная. Она, в свою очередь, подразделяется на три подстадии: легкую, средней степени тяжести и тяжелую. Персистирующая бронхиальная астма характеризуется частыми приступами удушья в любое время суток, длительными обострениями, с присоединением ухудшения физического и психологического состояния человека, снижение у него двигательной активности, нарушение сна. В той или иной степени страдает качество жизни больного.

Виды астмы и уровень контроля над болезнью

Чтобы подобрать правильное лечение и вовремя откорректировать его, необходимо учитывать то, как меняется клиническая картина болезни в ответ на начальную терапию. Если лечение предпринимается правильное, препараты выбраны верно, даже у больных с персистирующей астмой средней степени тяжести или тяжелой показатели функции внешнего дыхания изменяются в лучшую сторону.

По уровню контроля астма бывает хорошо контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая. С признаками и показателями этих видов можно ознакомиться на рисунке ниже.

Если болезнь не поддается контролю, необходимо выяснить, почему так происходит. Врач выясняет, произошли ли изменения в образе жизни больного: выполняет ли он врачебные рекомендации, изолирован ли аллерген (если астма аллергическая), ограничено ли воздействие триггеров (физического перенапряжения, курения, загрязненного воздуха, прочих факторов обострения), участились ли случаи заболевания острыми инфекционными заболеваниями дыхательных путей, обострилась ли какая-либо хроническая болезнь органов дыхания.

Особая форма бронхиальной астмы

В отдельную категорию, так сказать, вне классификации, вынесена кашлевая форма бронхиальной астмы, так называемая скрытая. Ее симптомы (часто она выражается в виде кашля) очень схожи с теми, что имеют другие синдромы бронхиальной обструкции, например, ХОБЛ или бронхит курильщика, поэтому ее бывает трудно диагностировать.

Другие классификации

На основании того, как часто возникают синдромы гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции, выделяют две фазы болезни:

  • фазу обострения;
  • фазу ремиссии (ее признают стойкой, если обострения отсутствуют в течение двух лет и дольше).

По наличию осложнений различают астму осложненную и неосложненную.

Фенотипирование болезни

Изменения в функционировании бронхов при астме возникают под воздействием огромного количества факторов. Для упрощения классификации болезни, назначения наиболее эффективного лечения удобно подразделять ее на фенотипы.

Фенотипом в биологии и медицине называется совокупность характеристик, присущих живому существу на определенной стадии его развития. Этот термин применяется и к заболеваниям. Фенотипы астмы — это:

  • тяжесть течения;
  • возраст больного;
  • степень бронхиальной обструкции;
  • физические нагрузки;
  • аллергены;
  • вредные факторы окружающей среды;
  • прочие физиологические и клинические особенности, триггеры астмы.

Фенотипирование болезни важно для подбора индивидуальной программы лечения болезни.

Заподозрив у себя признаки бронхиальной обструкции, не стоит пытаться самостоятельно классифицировать болезнь. Необходимо обратиться к грамотному врачу-пульмонологу, который не только справится с ее классификацией, но и назначит эффективную терапию.

Советуем почитать: Рекомендации по образу жизни больным бронхиальной астмой

Видео: Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы и которое обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к эпизодам обратимой спонтанно или под действием лечения обструкции бронхов, клинически проявляющейся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром.

Этиология бронхиальной астмы.

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы, обуславливающие развитие заболевания (в основном это внутренние факторы, в первую очередь наследственность), и факторы, провоцирующие появление симптомов (в основном это внешние факторы).

Основные факторы влияющие на развитие и проявление БА:

А) внутренние факторы:

1. генетические (гены, предрасполагающие к атопии – повышенной выработке аллерген-специфических антител класса IgE и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности)

2. ожирение (повышенная выработка медиатора лептина увеличивает вероятность БА)

3. пол (до 14 лет распространенность БА у мальчиков в два раза выше, у взрослых БА распространена больше у женщин).

Б) внешние факторы:

1. аллергены: помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, плесневые и дрожжевые грибы) и внешние (пыльца растений и т. д.)

2. инфекции (в основном респираторные вирусные, реже паразитарные)

3. профессиональные сенсибилизаторы

4. курение табака (как активное, так и пассивное)

5. загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений

6. питание – у детей, находившихся на грудном вскармливании, частота БА меньше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании

Основные факторы, провоцирующие обострение БА: 1) домашние и внешние аллергены; 2) поллютанты помещений и внешние поллютанты; 3) респираторные инфекции; 4) физическая нагрузка и гипервентиляция; 5) изменение погодных условий; 6) двуокись серы; 7) пища, пищевые добавки; 8) некоторые лекарства; 9) чрезмерные эмоциональные нагрузки; 10) курение (пассивное и активное); 11) ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

Патогенез аллергической (атопической) БА.

1. Иммунологическая стадия:

А) процессинг – поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макрофагом, расщепляется на фрагменты, связывается с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA) и транспортируется к клеточной мембране макрофага

Б) презентация комплекса «антиген+HLA II» Т-лимфоцитам-хелперам

В) продукция Т-лимфоцитами-хелперами ряда цитокинов: ИЛ-4,5,6, которые стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, ИЛ-5 и гранулоцитарного макрофагального стимулирующего фактора, которые активируют эозинофилы.

Г) синтез В-лимфоцитами специфических АТ (IgE, реагиновые АТ), фиксирующихся на поверхности тучных клеток, базофилах и эозинофилах

2. Иммунохимическая стадия: при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии последующей дегрануляцией тучных клеток и базофилов, активацией эозиновилов и выделением большого количества медиаторов воспаления и аллергии.

3. Патофизиологическая стадия: развитие бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекреции слизи

а) Ранняя астматическая реакция – бронхоспазм под действием гистамина и других медиаторов (лейкотриенов C4, D4, E4 и др.) с выраженной экспираторной одышкой; начинается через 1-2 мин, достигает максимума через 15-20 мин и длится около 2 ч

б) Поздняя астматическая реакция – воспаление, отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи; развивается через 4-6 ч., достигает максимума через 6-8 ч. и длится 8-12 ч. Основные клетки-участницы: эозинофилы, альвеолярные и бронхиолярные макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты и др.

Другие патогенетические механизмы возникновения БА.

А) инфекционно-зависимый – бронхоспазм обусловлен продуктами метаболизма бактерий, грибов и вирусов, обладающих способностью вызывать анафилактические реакции (особенно характерно для нейсерий, увеличивающих содержание IgE в крови и бронхиальном секрете)

Б) дисгормональный – причины обструкции бронхов: ГКС недостаточность (гипперреактивность тучных клеток, повышение уровня гистамина, тонуса ГМК бронхов, усиление воспаления слизистой бронхов), гипопрогестеронемия, гиперэстрогенемия (повышение уровня гистамина и активности альфа-адренорецепторов).

В) нервно-псИхический – изменение бронхиального сопротивления формируется безусловными и условными рефлексами и др. (аутоиммуный, адренергический дисбаланс, первично измененная реактивность бронхов).

Классификация БА.

1. Бронхиальная астма (J45 по МКБ-10):

А) аллергическая (атопическая, экзогенная);

Б) неаллергическая (эндогенная);

В) смешанная (аллергическая + неаллергическая);

Г) неуточненная.

2. Астматический статус (J46, острая тяжелая БА).

КлассИфикация тяжести БА.

Ступень, тяжесть

БА

Ступень 1.

Интермитирующая

Ступень 2.

Легкая персистирующая

Ступень 3

. Персистирующая средней тяжести

Ступень 4. Тяжелая персистирующая

Симптомы

Реже 1 раза в неделю

Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Ежедневные

Ежедневные

, физическая активность ограничена

Обострения

Короткие

Могут влиять на физическую активность и сон

Могут влиять на физическую активность и сон

Частые

Ночные симптомы

Не чаще 2 раз в мес

Чаще 2 раз в мес

Чаще 1 раза в неделю

Частые

Показатели ОФВ1 или ПСВ

80% и более от должных значений

80% и более от должных значений

60-80% от должных значений

60% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1

Менее 20%

20-30%

Более 30%

Более 30%

Основные клинические проявления БА.

В развитии приступа БА различают три периода:

1) период предвестников – наступает за несколько минут, часов, реже дней до приступа; вазомоторные реакции со стороны слизистой носа (обильное отделение водянистого секрета), чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, усталость, чрезмерный диурез, изменения настроения (раздражительность и т. д.)

2) период разгара (удушья):

– появляется ощущение нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка; вдох становится коротким, выдох медленным, в 2-4 раза длиннее вдоха, с громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, особенно на выдохе

– характерен кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой; после отхождения мокроты дыхание становится более легким

– больной обеспокоен, испуган; речь почти невозможна

– лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; крылья носа раздуваются при вдохе

– вынужденное положение больного: сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух

– грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки; межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе; шейные вены набухшие

– над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опу-

Щены, подвижность легочных краев ограничена

– пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.

Приступ удушья может перейти в астматический статус, который может закончиться комой и даже смертью больного.

3) период обратного развития – разной продолжительности, может закончиться быстро без осложнений или длиться несколько часов – суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из

Них испытывают голод, жажду.

Варианты БА.

А) Классический (описан выше).

Б) Кашлевой – типичной клиники приступа удушья нет, при аускультации легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные физикальные признаки; единственный характерный признак БА – приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам, сопровождающийся появлением головокружения, потливостью, цианозом лица и исчезающий после использования бронходилататоров.

Диагностика БА.

1. Исследование функции внешнего дыхания для выявления обструктивного типа дыхательной недостаточности

а) Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания; характерно снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) < 75%. Измерение показателей проводится 2-3 раза, за истинное значение принимается наилучший показатель. Полученные абсолютные показатели сопоставляются с должными, которые вычисляются по специальным номограммам с учетом роста, пола, возраста пациента.

б) Пневмотахография – регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» – скорости экспираторного потока воздуха на участке 25%-75% ФЖЕЛ; характерны вогнутый характер кривой выдоха и значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ (МОС50, МОС75)

в) Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) после полного вдоха; для БА характерно: увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции b2-агонистов короткого действия; суточные колебания ПСВ 20% и более у пациентов, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов, не получающих бронхолитики; уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

г) Бронходилатационные пробы – определение вышеперечисленных показателей до и после применения бронходилататоров с расчетом абсолютного прироста ОФВ1 (%).

2. Рентгенография легких: во время приступа, а также при частых обострениях БА – признаки эмфиземы легких (повышенная прозрачность легких; расширение межреберных промежутков; горизонтальное положение ребер; низкое стояние диафрагмы).

3. Оценка газового состава артериальной крови: артериальная гипоксемия, гиперкапния.

4. Оценка аллергологического статуса для выявления причинного аллергена; проводится с помощью кожных проб (аппликационный, скарификационный и внутрикожный методы), провокационных ингаляционных тестов.

5. Лабораторные данные:

а) ОАК: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения

б) общий анализ мокроты: много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (образуются при разрушении эозинофилов; имеют блестящий прозрачный ромбовидный вид), спирали Куршмана (слепки мелких спастически сокращенных бронхов в виде спиралей из прозрачной слизи).

в) БАК: увеличение уровня a2- и g-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина

г) иммунологическое исследование: увеличение в крови иммуноглобулинов (особенно IgE), снижение количества и активности Т-супрессоров.

Осложнения БА.

1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.

2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Принципы лечения БА – необходима Комплексная терапия:

1) обучение больных

2) оценка и мониторинг тяжести БА

3) элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни: удалить ковры из спальни и перьевые изделия, использовать непропускаемые постельные покрывала, ежедневно стирать постель в горячей воде, применять средства, ликвидирующие сапрофитов, не держать в квартире животных и птиц, не курить в помещениях, где находятся больные, предупреждать инфекции дыхательных путей и др.

4) медикаментозная терапия для постоянного лечения (контроля за течением БА) – используют следующие ЛС:

­ а) ингаляционные (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид) и системные (преднизолон, метилпреднизолон) ГКС

б) стабилизаторы мембран тучных клеток ( натрия кромогликат (интал); недокромил натрия (тайлед)

в) теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур)

г) ингаляционные β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол)

д) антилейкотриеновые препараты: антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену-1 (монтелукаст, зафирлукаст), ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

Ступенчатая терапия БА:

Степень тяжести

Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания

Ступень 1

Нет необходимости

Ступень 2

Ингаляционные ГКС (≤ 400 мкг будесонида)

Ступень 3

Ингаляционные ГКС (400-800 мкг будесонида) + ингаляционные β2-агонисты длительного действия

Ступень 4

Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные β2-агонисты длительного действия + один или более препаратов, если это необходимо:

– теофиллин;

­- антилейкотриеновый препарат;

­- пероральный β2-агонист длительного действия;

­- пероральный ГКС.

5) медикаментозная терапия для купирования обострений – используют следующие ЛС:

А) ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон)

Б) ­антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид)

В) системные ГКС

Г) метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

Купирование приступа БА.

1. Расстегнуть воротник, положение сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры) или поза кучера, успокоиться

2. Вдыхание β2-агониста короткого действия (сальбутамола, формотерол – начало действия через 5 мин): сразу 2 вдоха, если нет улучшения – повторить через 10 мин (вдох спокойный, выдох – через кулак); при возможности наладить ингаляцию кислорода через носовой катетер или маску.

3. При отсутствии β2-агониста короткого действия – адреналин 0,5 мл 0,1% раствора п/к или тербуталина сульфат / бриканил 0,5 мл 0,05% раствора п/к.

4. При отсутствии эффекта от повторного введения адреномиметиков – в/в капельно эуфиллин 2,4% – 10,0 мл в физиологическом растворе (но! в настоящее время Согласно новым протоколам применение эуфиллина не показано, т. к. в сочетании с β2-агонистами короткого действия он не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но увеличивает побочные эффекты: головная боль, тахикардии и др. аритмии и др.)

5. При отсутствии эффекта в течение 1-2 часов – атропин 0,1% – 1 мл п/к или ипратропия бромид (атровент) ингаляционно + 100 мг гидрокортизона или 60-150 мг преднизолона в/в.

Тактика при некупирующемся приступе БА – госпитализация пациента показана в следующих случаях:

А) тяжелый приступ БА с угрозой перехода в астматический статус (см. вопрос 157)

Б) подозрение на развитие осложнений

В) отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию

Г) дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения

Д) длительное использование или недавно прекращенный прием системных ГКС

Е) госпитализация в ОИТАР несколько раз в течение последнего года

Ж) если пациент не придерживается плана лечения БА или страдает психическими заболеваниями

При некупирующемся приступе БА и угрозе развития астматического статуса показана госпитализация и лечение в стационаре (см. вопрос 157).

6) обеспечение регулярного наблюдения.

При  выставлении диагноза бронхиальной астмы в основе классификации лежат разные критерии: этиология, тяжесть симптоматики, особенность протекания астматических приступов.

Различие заболевания по степени тяжести учитывается при назначении лечения.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, которое проявляется приступами удушья и влияет на работу органов сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Спазмы мускулатуры бронхов, отек слизистых оболочек и увеличение выработки слизи приводит к нарушениям дыхания. Заболевание часто возникает в детском возрасте как реакция организма на какой-либо раздражитель.

Эффективность лечения зависит от стадии заболевания и частоты приступов удушья.

Многообразие классификаций астмы

В медицине разработана классификация при бронхиальной астме, которая учитывает степень тяжести и причины патологии бронхов.

Однако наука не стоит на месте, и современная классификация бронхиальной астмы предлагает учитывать различные критерии при выделении форм и типов заболевания. Точная характеристика бронхиальной астмы включает в себя такие факторы, как:

  • степень тяжести заболевания до того, как начато лечение;
  • взаимосвязь причин и особенностей течения болезни;
  • реакция организма пациента на проводимую терапию;
  • причины осложнений.

При постановке диагноза учитываются различные критерии, на основании которых выделяются формы и типы бронхиальной астмы.

Критерий классификации астмы Разновидности астмы
Этиология (причины заболевания) — экзогенная — аллерген проникает в организм из   окружающей среды;
— эндогенная — причина связана с нарушением, возникшим в организме под влиянием различных факторов (физическое перенапряжение, температурные перепады,   стрессы);
— атопическая — генетическая обусловленность чувствительности бронхов к воздействию аллергенов;
— инфекционно-аллергическая   — воздействие вирусов и патогенных микроорганизмов;
— смешанная – причиной является комплекс раздражителей (внешние и внутренние).
Степень контроля — хорошо контролируемая — приступы возникают значительно реже или вовсе прекратились;
— частично контролируемая — приступы проявляются, но реже, есть ограничение физической активности;
— неконтролируемая — состояние больного ухудшилось, лечение неэффективно.
Контролируемая астма является лучшим результатом, достигаемым в процессе лечения.
Степень тяжести — интермиттирующая;
— персистирующая (легкая, средняя, тяжелая);
Период течения   — обострение — проявляется симптоматика, качество жизни снижается;
— ремиссия — симптомы не беспокоят.
Присоединение осложнений — неосложненная;
— с осложнениями.  

Среди форм заболевания выделяются особые клинико-патогенетические варианты:

  • профессиональная — реакция на контакт человека на рабочем месте с раздражителями — вредными веществами;
  • рефлюкс-индуцированная – приступ возникает из-за попадания содержимого желудка в дыхательные пути;
  • аспириновая — реакция организма на прием лекарственных препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту;
  • физического напряжения – причиной обострения является физическая нагрузка;
  • ночная – приступы возникают преимущественно в ночное время по разным причинам.

Симптоматика как критерий классификации

Классификация бронхиальной астмы по симптомам помогает определить болезнь на основании имеющихся признаков. При этом врач обращает внимание на  следующие явления:

  • возникновение предвестников приступа — признаков ринита, сопровождающихся эпизодической одышкой, сухостью в носу, затрудненностью выделения мокроты (состояние наблюдается за несколько суток до начала приступа);
  • развитие приступа, при котором больной вынужден менять позу тела. Больному становится легче, если он садится на стул и упирается руками в колени. Дыхание утяжеляется, чтобы совершить вдох и выдох, требуется работа дополнительных мышц. Выдох становится продолжительным и затрудненным;
  • постепенное восстановление дыхания, о чем свидетельствует уменьшение астматических хрипов и одышки.

Если приступ бронхиальной астмы длится более 6 часов и не снимается лекарственными препаратами, это свидетельствует о развитии тяжелого осложнения – астматического статуса.

Возникает риск развития острого кислородного голодания, которое при отсутствии лечения приводит к смерти. Развитие астматического статуса свидетельствует о том, что астма протекает в тяжелой форме.

На начальной стадии бронхиальной астмы симптомы у взрослых схожи с симптоматикой бронхита. Эти признаки могут появляться и снова исчезать, повторяясь через определенный промежуток времени.

Развитие астматических приступов имеет свои особенности. При этом заболевании меняется мышечный тонус бронхов, и нарушаются их функции. Слизистая оболочка бронхов отекает, и количество вязкого секрета увеличивается.

Он закупоривает просветы бронхов, что затрудняет движение воздуха по ним. Появляется одышка, свисты и хрипы при дыхании.

Важно распознать проявления астмы на начальной стадии заболевания, чтобы избежать развития осложнений.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Определение степени тяжести при лечении бронхиальной астмы имеет большое значение. Это позволяет оценить характер повреждения бронхов и выбрать метод лечения заболевания.

При классификации учитываются:

  • частота обострений;
  • продолжительность приступов;
  • эффект от применения лекарственных препаратов;
  • изменение качества жизни пациента;
  • показатели работы легких.

На основании данных критериев выделяют следующие виды бронхиальной астмы:

  • интермиттирующая (периодическая, эпизодическая);
  • персистирующая (постоянная).

Персистирующая бронхиальная астма может быть разной степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

Интермиттирующая

Интермиттирующее течение — это легкая степень бронхиальной астмы. Проявления заболевания краткосрочные, эпизодические.

Астматический приступ представляет собой одышку или кашель, который возникает не чаще 1 раза за несколько месяцев в дневное время. Ночные спазмы появляются 1-2 раза в месяц или вовсе отсутствуют.

В период ремиссии болезнь не дает о себе знать. Состояние легких в пределах нормы. Но все же, несмотря на отсутствие симптомов астмы на ранних стадиях, больной испытывает дискомфорт в процессе дыхания:

  • длительность выдоха увеличивается;
  • дыхание становится тяжелее и сопровождается хрипами и слабым свистом;
  • ритм сердца учащается.

Интермиттирующая астма часто остается незамеченной человеком, что приводит к игнорированию незначительных симптомов заболевания. На ранней стадии болезнь выявляется редко.

Эпизодические приступы сходны с признаками респираторных заболеваний.

Установить диагноз возможно лишь на основании результатов обследования.

Легкая персистирующая

Персистирующая бронхиальная астма легкой степени беспокоит больного 1-3 раза в месяц. Частота ночных приступов не превышает 1 раза в месяц.

Если в дневное время случился приступ, снижается работоспособность. Человек с бронхиальной астмой 2 степени тяжести плохо переносит физическую нагрузку, при ее увеличении появляется одышка.

Средней тяжести

При развитии бронхиальной астмы средней степени тяжести симптоматика проявляется ежедневно. Ночью приступы удушья появляются несколько раз в неделю.

Человек не может уснуть. Физические усилия приводят к спазму бронхов. Для облегчения состояния больному требуется ежедневный прием препаратов быстрого действия.

Астма 3 степени проявляется следующими симптомами:

  • нарушается проходимость бронхов, что отражается на дыхании. Оно становится прерывистым, жестким, сопровождается одышкой, хрипами и затрудненным выдохом;
  • при кашле выделяется мокрота;
  • дыхание затруднено даже в период между приступами.

В момент приступов состояние больного ухудшается.

Появляется чувство страха, в области носогубного треугольника кожа синеет. При приступе больной наклоняет тело вперед и опирается руками об какую-либо поверхность. При приступе ему должна быть оказана медицинская помощь.

Тяжелая

Астму тяжелой степени невозможно контролировать. Приступы частые, могут возникать каждые день и ночь. Появляются внезапно и протекают тяжело, ограничивая нормальную жизнедеятельность человека.

Незначительное физическое усилие становится причиной удушающего приступа. После проведенного лечения спазмы не проходят, уменьшается только частота и интенсивность их проявления.

Тяжесть заболевания определяется особенностью проявления удушающих приступов. К симптоматике тяжелой формы заболевания относятся следующие признаки:

  • затрудненность выдоха;
  • свист в процессе дыхания, слышимый на расстоянии;
  • повышение артериального давления;
  • нарушение ритма сердца, учащение пульса;
  • сильные хрипы при дыхании.

Заболевание тяжело поддается лечению. Велика вероятность развития астматического статуса, когда для поддержания жизненно важных функций организма необходимо применение специальных лекарственных препаратов.

Лечение пациентов в этом состоянии проводится в условиях стационара.

Лечение астмы в зависимости от степени тяжести

Лечение бронхиальной астмы проводится по ступеням, в зависимости от степени тяжести патологии.

Дозировка кортикостероидов на первом этапе составляет 200-500 мкг в сутки. При прогрессировании недуга дозу повышают до 750-800 мкг ежедневно. Перед сном следует использовать бронходилататоры продолжительного действия.

Больные персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести вынуждены каждый день принимать бета2-агонисты и противовоспалительные препараты.

Такая комплексная терапия позволяет предотвратить ухудшение состояния пациента. Назначается беклометазона дипропионат в аэрозольной форме, а также другие ингаляторные кортикостероиды.

Дозировка — 800-2000 мкг (в каждом случае подбирается индивидуально). Однако и без употребления бронходилататоров длительного действия не обойтись. Они оказываются незаменимыми при ночных приступах. В курс терапии включаются теофиллины.

При тяжелом течении бронхиальной астмы курс терапии направлен на смягчение симптоматики. Назначают прием таких препаратов:

  1. Кортикостероиды в больших дозах. Приемлемой на начальном этапе дозой считается та, что обеспечивает контроль симптоматики. После появления эффекта дозировка часто уменьшается. Врачи назначают глюкокортикостероиды системного действия. Форма этих препаратов различна – это могут быть ингаляторы, таблетки, капли.
  2. Бронхолитики. К этим препаратам относятся средства разных групп. Предпочтение отдается метилксантинам и бета2-агонистам. Дадут определенный эффект холинолитики.
  3. Кромоны — противовоспалительные средства. Использование данных медикаментов рекомендовано при астме смешанной этиологии, когда приступ возникает из-за аллергенов, физических нагрузок, климатических условий. Применяют препараты с кромогликатом или недокромилом натрия.

Для лечения тяжелой астмы используют лекарства, которые часто обладают серьезными побочными эффектами и противопоказаниями. В большинстве случаев лечение проводится в условиях стационара.

Профилактика бронхиальной астмы

В большинстве случаев астма возникает в результате воздействия аллергена на органы дыхания. Необходимо исключить взаимодействие с раздражающим фактором.

Люди, имеющие наследственную предрасположенность к заболеванию, должны следить за состоянием иммунитета. Укрепление иммунных сил организма — хорошая защита от вирусных инфекций.

Соблюдая рекомендации врача, пациент может взять под контроль проявления приступов и избежать развития осложнений.