Коронарография сосудов сердца: этапы процедуры и последствия

Согласно статистике заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующую позицию по причинам возникновения летального исхода в мире. Подобные недуги поражают преимущественно представителей работоспособной части населения, что связано с постоянной перегрузкой организма и хроническим стрессом.

Вовремя обнаружить «ростки» сердечных патологий позволяет относительно молодая процедура под названием коронарография сосудов сердца. Но прежде чем прибегнуть к её помощи, стоит внимательно изучить последствия коронарографии. Эти знания позволят свести вероятность неблагоприятного исхода к минимуму.

Факторы риска

Что такое коронарография и каковы последствия коронарографии сосудов сердца? Это, в первую очередь, инвазивная процедура, позволяющая оценить состояние сосудов сердца с помощью введения в организм специального контрастного вещества, окрашивающего артерии в особый цвет на момент проведения обследования. Когда речь идет о «проникновении» через защитные оболочки человека (в данном случае через кожу), то нужно упомянуть одно краткое, но важное правило: «подобное вмешательство всегда связано с риском как незначительным для здоровья, так и представляющим потенциальную опасность для жизни».

В некоторых случаях вероятность возникновения осложнений значительно возрастает. Особая группа факторов риска объединяет в себе такие недуги, как:

  • аллергическая реакция на вводимый контраст;
  • тяжелое состояние, связанное с психикой или соматикой;
  • беременность;
  • мерцательная аритмия (нарушение сердцебиения с частым сокращением и возбуждением предсердий);
  • гипокалиемия;
  • частая экстрасистолия;
  • почечная и сердечная недостаточность;
  • лихорадка;
  • гемофилия, анемия и иные формы нарушений свертываемости крови;
  • отравление особыми сердечными гликозидами;
  • преклонный возраст пациента;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • сахарный диабет и перенесенный инсульт;
  • истощение или значительный избыточный вес;
  • тяжелый недуг легких, например, легочная недостаточность;
  • недуги сердца;
  • кальциноз коронарных сосудов (отложение солей кальция в створках клапана и близь стенок артерий).

Если пациенту, относящемуся к группе риска, стоит в срочном порядке провести коронографию, то процедура осуществляется под пристальным вниманием бригады врачей. На протяжении одного дня после диагностики производится особый контроль показателей ЭКГ (электрокардиограммы) и гемодинамики (движение крови по сосудам).

В случае экстренного вмешательства необходимо попытаться сообщить врачу об аллергических реакциях и возможных сопутствующих заболеваниях

Стоит отметить, что вероятность осложнений равна примерно 0,05–0,2%. А летальный исход возникает менее чем в 0,08% случаев. Более подробная информация о факторах риска и иных показателях коронографии представлена в этой статье.

Перечень возможных осложнений

Для того чтобы морально подготовиться к проведению коронарографии и оценить степень риска, необходимо ознакомиться с наиболее распространенными по медицинской статистике осложнениями.

Нефропатия

Иногда понижение АД при диагностике или определенные компоненты контрастного вещества провоцируют поражение почек, которое в большинстве случаев проходит примерно через 1–1,5 недели. Редко возникает острая недостаточность, требующая гемодиализ – очищение крови вне почек.

Инфекция

В области пункции артерии после коронарографии появляется небольшой участок покраснения, соответствующие выделения из образовавшейся ранки, а в некоторых случаях повышается температура тела. Подобное инфицирование наблюдается у менее 1–0,8% пациентов. Для профилактики после медицинского вмешательства стоит избегать попадания в месте пункции воды на протяжении 2–3 дней.

Инфекция также может возникнуть в результате использования врачами нестерильных инструментов, стоит заранее ознакомиться со специалистами и убедиться в их компетентности и совестливости

Дыхательная недостаточность

В отличие от подавляющей части остальных осложнений коронароангиографии, дыхательная недостаточность может возникнуть по ряду различных причин начиная от аллергической реакции и заканчивая отеком легких.

Аллергическая реакция

Причиной проявления аллергии являются консерванты, входящие в состав контрастирующего вещества. При этом у одних людей данная реакция будет выражена в виде кожной сыпи, а у других – в виде анафилактического шока. Чтобы предотвратить подобный исход, стоит заранее предупредить врачей об аллергии на какие-либо препараты и продукты питания, в первую очередь, на морепродукты.

Расслоение артерии

Редкое явление связано с проникновение крови в область, располагающуюся между оболочками стенки сосуда. Если расслоение не предотвратить, оно приведет к перекрыванию кровотока, несущему потенциальную опасность для жизни пациента.

Повреждение сосудов местного характера

Подобный вид последствий считается наиболее распространенным. Выражается он в виде обильного кровотечения из места пункции, ведь процедура осуществляется в полости артерии, в которой наблюдается относительно высокое кровяное давление. Остановка крови из подобного крупного сосуда довольно сложна, особенно если пункция вводилась в область паховой артерии.

Инсульт

В данной ситуации речь идет о кровоизлиянии в мозг, вызванным перекрытием сосудов частицами воздуха или сгустками крови. Наблюдается, как правило, у пациентов, подверженных высокому артериальному давлению, сахарному диабету и почечной недостаточности.

Гематома

Гематома образуется в случае выхода крови из бедренной артерии на переднюю область бедра. Подавляющая часть образований не несет вреда пациентам, но большие формирования, связанные с серьезной кровопотерей, иногда требуют переливания.

Как можно избежать осложнений?

Для начала необходимо выбрать специалистов, которым предстоит проведение инвазивной процедуры. Стоит изучить информацию относительно их компетентности и уровня квалификации. Это, пожалуй, наиболее важный пункт подготовки.

В момент общения с врачом, ответственным за проведение процедуры, стоит убедиться в его компетентности: он должен проводить не менее 100 подобных исследований в год

Также за несколько дней до коронароангиографии категорически запрещено принимать препараты без соответствующего согласования с лечащим врачом.

Для предотвращения возникновения инфекций в области катетеризации рекомендуется удалить волоски в области предплечья или паха (в зависимости от выбранного специалистами места) с помощью электробритвы. Её использование позволит избежать повреждений на поверхности эпителиального слоя.

Крайне желательно принять душ за день до диагностической манипуляции. После наступления 00:00 часов, непосредственно перед коронографией, нельзя употреблять пищу и напитки. Только разумный подход к предстоящей диагностике позволит снизить вероятность возникновения опасных побочных эффектов.

Медицинские технологии стремительно развиваются. Широкодоступными становятся методы исследования, которыми ранее могли пользоваться лишь пациенты некоторых зарубежных клиник. Одной из таких процедур является коронарография.

Эта методика все чаще используется в отечественных клиниках и позволяет спасать жизни многих пациентов. Но у нее есть не только плюсы, но и минусы, о которых также следует знать.

Суть метода исследования

Сердце, как и любой другой орган человеческого тела, может выполнять свои функции должным образом только тогда, когда получает достаточное количество питательных веществ и кислорода. Все необходимое для нормального функционирования этот орган получает с кровью, которая, в свою очередь, поступает к сердечной мышце через правую и левую коронарные артерии.

При определенных условиях может произойти их сужение. Питание сердечной мышцы нарушится, и появится риск развития ишемии сердца, инфаркта миокарда и стенокардии.

Чтобы определить динамику кровоснабжения, выявить возможную окклюзию или стеноз сосудов, проводится коронарное обследование сосудов сердца.

Это исследование называется коронарографией. Оно проводится с помощью ангиографа и контрастного вещества, которое вводится в сердечные артерии. Благодаря этому врачи могут получить подробные изображения сосудов сердца и оценить состояние органа.

Существующие показания и противопоказания

Врачи прибегают к этой процедуре только в том случае, если есть подозрения на патологию коронарных сосудов. Кроме того, коронарография назначается в следующих случаях:

  • У пациента имеются признаки нестабильной стенокардии.
  • Наличие острого коронарного синдрома.
  • Сердечная недостаточность.
  • Предоперационная подготовка.
  • На ЭКГ или эхокардиографии выявлены патологические изменения.
  • Ухудшение состояния пациента после коронирования сосудов.
  • Неэффективность ранее назначенного медикаментозного лечения.

Если пациент находится в предынфарктном состоянии, назначается экстренная коронарография сердца. Последствия этой маленькой операции могут быть довольно серьезными, поэтому если пациент находится в сознании, то врачи должны получить его согласие.

Эта инвазивная процедура не может проводиться при некоторых противопоказаниях. К ним относятся следующие состояния:

  • Артериальная гипертония, не поддающаяся контролю.
  • Ранее перенесенный инсульт.
  • Внутреннее кровотечение.
  • Наличие инфекционных заболеваний. Некоторые бактерии могут способствовать образованию тромбов в сосудах.
  • Декомпенсированный сахарный диабет с признаками поражения почек и очень высоким уровнем сахара.
  • Повышенная температура тела любого генеза.
  • Тахикардия.
  • Тяжелые болезни почек.
  • Аллергия на контрастное вещество.
  • Далекая от нормы свертываемость крови.

Диагностика этих состояний осуществляется в кардиологическом центре. Если есть возможность, врачи назначают процедуры для стабилизации состояния больного. После этого коронарография может быть проведена в условиях стационара.

Порядок подготовки к коронарографии

Перед коронарографией пациент должен пройти небольшое обследование. В обязательном порядке проводятся следующие процедуры:

  • Кардиография.
  • Анализ крови на группу, гепатиты В и С, печеночные показатели, ВИЧ и сифилис.
  • Проба на вирусы.
  • Осмотр другими специалистами на определение хронических заболеваний.
  • Анализ мочи на выявление возможных почечных патологий.

Если анализы не исключают проведение процедуры, то лечащий врач переходит к следующему этапу: непосредственной подготовке. Она состоит из следующих действий:

  • Отмена некоторых лекарственных средств, понижающих свертываемость крови.
  • Запрет на прием пищи в день обследования.
  • Сбор аллергологического анамнеза.
  • Проведение пробы с контрастным веществом.

Непосредственно перед исследованием пациент должен принять душ, избавиться от волос в паху, снять все украшения и даже зубные протезы. Желательно опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Этапы проведения обследования

Процедура проводится в несколько этапов. Их знание позволяет лучше понять причины развития возможных осложнений.

Все манипуляции осуществляются в следующем порядке:

  • Пациента укладывают на операционный стол и вводят в периферическую вену катетер, через который сразу же начинает поступать физраствор.
  • Чтобы пациент не нервничал, ему дают легкие седативные препараты. Кроме того, перед постановкой катетера делается местное обезболивание. Наркоз дается в редких случаях, в основном тогда, когда обследованию подвергаются дети.
  • Доступ к коронарным сосудам врачи получают через бедренную или лучевую артерию. Места пункции на руке и ноге предварительного обезболивают. Затем в артерию вводится диагностический катетер, через который будет проводиться коронирование сосудов сердца.
  • Сначала через интродьюсер вводится диагностический катетер, а затем в кровеносную систему пациента врач направляет контрастное вещество. Оно такое же, какое используют при проведении виртуальной колоноскопии кишечника.
  • После введения контрастного вещества осуществляется непосредственная аортокоронарография в нескольких проекциях с помощью ангиографа.
  • Результаты ангиографии сразу передаются на монитор врача, а затем сохраняются на цифровой носитель.
  • Завершается процедура извлечением катетеров и наложением асептической повязки.

После обследования пациент направляется в палату. Там врачи в течение нескольких часов наблюдают за ним.

Возможные негативные последствия

Ни один врач не может назвать коронарографию сосудов сердца совершенно безопасной. Последствия этой процедуры могут быть как незначительными, так и тяжелыми. К счастью, за счет использования новейшего оборудования и отличной подготовки медицинского персонала вероятность появления осложнений стала минимальной.

Риски осложнений после каранарки повышаются, если пациент находится в пожилом возрасте, имеет почечную недостаточность, лишний вес и сахарный диабет. На вероятность проявления негативных последствий процедуры влияет коронация сосудов с последующей сердечной недостаточностью, наличие инфаркта миокарда, недавно перенесенный инсульт.

Осложнения могут затрагивать не только сердечно-сосудистую систему, но и другие органы.

Локальное повреждение сосудов

Проблемы сосудистого доступа — самый распространенный вид осложнений. Он проявляется в виде кровотечений из места пункции. В первые дни после исследования они появляются в среднем у 11% пациентов. Объясняются они высоким давлением в крупных сосудах, через которые вводятся интродьюсеры. Использование катетеров меньшего диаметра существенно снижает риск развития осложнений.

Справиться с такими последствиями можно с помощью контроля за дозами антикоагулянтов и использования специальных устройств для гемостаза.

Гематома на поверхности бедра

Это осложнение развивается при кровотечении из проколотой бедренной артерии. Одиночные гематомы не несут угрозы здоровью пациента, но если они сливаются, то могут спровоцировать сжатие сосудов и нервов, из-за чего может нарушиться чувствительность конечности.

Если бедренная артерия была проколота врачом слишком высоко, то может развиться ретроперитонеальное кровотечение. Оно несет серьезную угрозу жизни пациента.

Такое осложнение опасно тем, что первоначально развивается без видимых симптомов, а затем у пациента падает давление и начинает сильно болеть живот. Справиться с этой патологией очень сложно.

Образование артериовенозной фистулы

Осложнение развивается тогда, когда при пункции игла проходит сразу через 2-а сосуда. Если захватывается артерия и вена, то между ними образуется артериовенозная фистула.

В большинстве случаев свищ закрывается во время терапевтического лечения, но на это уходит много времени. В тяжелых случаях врачи закрывают фистулу хирургическим путем.

Возникновение тромбоза и эмболии

Эти осложнения проявляются в основном у женщин с зауженными сосудами или заболеваниями периферических артерий. Также его может спровоцировать сахарный диабет.

Пациенты жалуются на то, что начинает болеть конечность, а затем отмечается снижение ее подвижности и чувствительности.

Для лечения этого последствия коронарографии врачи прибегают к тромболитической терапии, а если она не помогает делают чрескожную тромбэктомию.

Нарушение ритма сердца

Непосредственно во время проведения исследования у пациента может отмечаться уменьшение или увеличение частоты сердечных сокращений, а также нерегулярное сердцебиение. Эти нарушения должны проходить по завершении процедуры, но так происходит не всегда.

Согласно статистическим данным, снижение ЧСС наблюдается у 3,5% пациентов, аритмия и тахикардия — у 4,3%.

Для выявления этих осложнений у пациента во время процедуры постоянно снимают ЭКГ.

Риск инфаркта миокарда

Это очень тяжелое осложнение, вероятность которого меньше 0,1%. Предсказать его не может ни один врач. Чем хуже состояние коронарных артерий, тем больше шансов получить инфаркт во время коронарографии. Впрочем, сегодня врачи научились предупреждать развитие этой патологии с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов.

Развитие ишемического инсульта

Это тяжелое осложнение происходит в тех случаях, когда из-за коронароскопии в сосуды головного мозга попадают тромбы или воздух. Вероятность развития этой патологии повышается, если пациент болен сахарным диабетом, имеет повышенное артериальное давление или ранее уже переносил инсульт.

Риск столкнуться с этим осложнением еще ниже, чем вероятность перенести инфаркт миокарда. Он составляет приблизительно 0,07%.

Аллергия на контрастное вещество

Реакция может быть как токсической, так и анафилактической. Все зависит от характеристик контрастного вещества.

Новейшие препараты практически не вызывают тяжелых последствий. Если и появляется аллергия, то в виде тошноты, ощущения жара в теле. Они, как правило, проходят без вмешательства врачей. Старые препараты могут спровоцировать тяжелые аллергические реакции в виде анафилактического шока и бронхоспазма.

Чтобы снизить риск таких осложнений, пациент должен заранее рассказать врачу об имеющейся аллергии на пищевые продукты и медикаменты.

Инфекционные осложнения процедуры

Инфекция развивается в месте введения иглы в артерию. Она проявляется у 1% больных. Обычно краснеет кожа в месте прокола и наблюдаются выделения из ранки, может подняться температура тела.

Инфекция неопасна, если о воспалении вовремя рассказать лечащему врачу. Он пропишет курс антибактериальных препаратов и о проблеме можно будет забыть.

Особенности послеоперационного периода

Пациент после процедуры, если не выявляются осложнения, содержится в стационаре всего сутки.

В первые часы после коронографии ему не позволяют вставать. Причем длительность постельного режима зависит от места, через которое врач получал доступ к артериям, а также от способа гемостаза. Если врач останавливал кровь, пережимая бедренную артерию, то лежать нужно минимум 6 часов. В случаях, когда гемостаз был осуществлен с использованием специального устройства, пациенту разрешают садиться уже через 2 часа.

Для выведения контрастного вещества больной должен пить побольше воды и при этом фиксировать объемы отведенной мочи.

В домашних условиях пациенту следует:

  • Избегать горячих ванн и душа в течение нескольких дней.
  • Отказаться от вождения автомобиля на 3 дня.
  • Не поднимать тяжестей.

Коронарография — один из лучших методов, позволяющих выявить патологии коронарных сосудов. Да, после него могут развиться осложнения, но благодаря современным технологиям риски этого минимальны.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 16.11.2016

Дата обновления статьи: 14.01.2019

Содержание статьи:

  • Показания (кому нужна процедура и зачем)?
  • Противопоказания
  • Как проходит процедура
  • Осложнения
  • Выводы

Коронарография – это высокоинформативный, современный и достоверный метод диагностики поражения (сужения, стеноза) коронарного русла. Исследование основано на визуализации прохождения контрастного вещества по сосудам сердца. Контрастное вещество позволяет видеть процесс на экране специального аппарата в реальном времени.

Нажмите на фото, чтобы увидеть его в четком варианте

Коронарные артерии (венечные артерии, сердечные) – это сосуды, которые обеспечивают кровоснабжение сердца.

Коронарография сосудов сердца – «золотой стандарт» исследования венечных артерий. Выполняют процедуру в рентгеноперационной. Интервенционная хирургия стремительно развивается и конкурирует с «большой хирургией» в лечении ишемической болезни сердца.

Врачи этой специальности – сердечно-сосудистые хирурги, которые прошли серьезную подготовку. Сейчас их называют – интервенционными хирургами или рентгенэндоваскулярными хирургами.

Рентгеноперационная – это помещение, где в стерильных условиях при помощи рентгеновского оборудования врачи выполняют внутрисердечные исследования и лечение. Именно рентген позволяет доктору во время всей процедуры видеть сердце, коронарные артерии.

Рентгеноперационная

Далее вы узнаете: когда показана коронарография, подробно остановимся на самом важном моменте для пациента – как проходит процедура, и когда после нее вы сможете приступить к работе. Каковы показания, возможные осложнения.

Показания к коронарографии

Кому нужно делать исследования? Показания очень широки, их становится все больше. Мы рассмотрим наиболее частые случаи, когда без исследования не обойтись.

  1. Во время развития острого коронарного синдрома (ОКС) – это самое начало возможного инфаркта миокарда. Дело в том, что инфаркт миокарда (сердечной мышцы) имеет несколько стадий развития. Если в самом начале этого события попытаться восстановить кровоток, то ОКС не закончится некрозом (гибелью) части миокарда.
  2. Подозрения на поражение коронарного русла. Если симптомы стенокардии у пациента есть, то при наличии сужения по данным коронарографии, нужно восстановить кровоток в сердечных артериях до наступления ишемии или инфаркта.
  3. Когда точно известно, что есть стенозирование коронарной артерии (сужение просвета атеросклеротическими бляшками), но нужно выяснить, насколько оно выражено. Рентгенхирурги глазами (то есть визуально) оценивают объем стенозирования. На экране можно увидеть «песочные часы, когда в месте стеноза проходящий контраст образуется сужение. Если это сужение совсем мало – тогда оценивают скорость, с которой смывается контрастное веществ (ведь следом за контрастом идет нормальный кровоток).
  4. В тех случаях, когда пациенту требуется кардиохирургическая операция: замена одного или нескольких клапанов или операция по поводу аневризмы (расширение) аорты. Во всех перечисленных случаях врачи должны определить, есть ли патология сердечных артерий. Какой объем операции нужен больному? Только лишь коррекция порока или шунтирование тоже?
  5. Достоверно известно, что ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь) развивается в три раза чаще у пациентов с пересаженной почкой, чем в обычной популяции людей такого же возраста. В связи с ростом числа трансплантаций в мире, эта проблема становится достаточно актуальной, и коронарографию выполняют таким пациентам тоже.
  6. Уже не является редкостью, когда исследование проводят пациентам с пересаженным сердцем для диагностики стенокардии.

Показания для проведения коронарографии

Коронарография необходима для выбора времени (как срочно) и метода лечения стенотического поражения коронарных артерий. Если сужение критическое (более 50% просвета артерии), то необходимо срочно решать: пациенту необходимо аортокоронарное шунтирование венечных артерий или операция ангиопластика. Если сужение не критическое – может быть достаточно медикаментов.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний не существует. Если пациент очень долго принимает лекарства, разжижающие кровь, а срочности для коронарографии не существует, то процедуру можно отложить на 7–10 дней. В этом случае рекомендуют отменить медикаменты. Это необходимо, чтобы после процедуры кровь быстро остановилась, и не было риска развития кровотечения.

Как проходит процедура?

Мы рассмотрим ход всей процедуры коронарография сосудов сердца «со стороны пациента».

Госпитализация и подготовка

Пациент вечером поступает в отделение либо утром сам приходит в назначенный час на исследование. На руках у него должны быть исследования крови (врач уточнит какие), электрокардиография и результаты УЗИ сердца.

В приемном отделении или в палате пациент получит на руки информационное согласие, которое необходимо подписать (если вы не передумали пройти исследование). Коронарография проводится натощак, продолжительность всей процедуры от 30 минут до 2 часов. Выписывают пациента на следующий день. Утром перед выпиской возьмут все анализы.

Эту процедуру можно провести двумя способами (речь идет о стандартном плановом диагностическом методе): через сосуды руки и через бедренную артерию.

Способы введения катетера для проведения коронарографии сосудов сердца

Перед коронарографией для снятия нервного напряжения сделают укол (премедикация).

Обычно пациент во время исследования находится в сознании и общается с врачом. В редких случаях требуется погрузить больного в состояние медикаментозного сна – тогда на исследовании будет анестезиолог.

Что происходит в самой операционной

После коронарографии

Пациенту не рекомендуют вставать с кровати от 5 до 10 часов. Такая разница понятна – ведь часть пациентов принимают препараты, которые разжижают кровь. И не во всех случаях удается их отменить перед процедурой.

Кушать можно сразу после процедуры. В палату подойдет хирург, чтобы обсудить все нюансы исследования.

Запись процедуры коронарографии тщательно и многократно изучается и анализируется врачами. Копию видео отдадут вам на руки сразу в операционной.

Выписывают пациента, если нет осложнений, на следующий день. Вы можете через сутки приступить к работе.

Осложнения процедуры

На практике осложнения крайне редки – не больше 1%. В литературе сообщается от 0,19 до 0,99% осложнений после этого исследования.

  • Кровотечение и повторное наложение давящей повязки. Обязательно после исследования к вам подойдет врач, который делал процедуру. Он будет заходить так часто, как того требует ситуация.
  • Аллергические реакции на контраст. Может быть тошнота, рвота, сыпь. Проблемы уходят самостоятельно, или назначаются уколы от аллергии.
  • Инфаркт миокарда, аритмии, боли в сердце – не более 0,05%. В палате рядом с пациентом разрешено нахождение близкого человека. Обязательно будут наблюдать два врача: врач отделения и врач, который делал коронарографию. Такие осложнения во время будут диагностированы.
  • Контрастиндуцированная нефропатия (острое поражение почек) сопровождается кратковременным повышением креатинина в крови из-за контраста. Креатинин – это продукт белкового обмена, важный показатель функции почек. Контраст выводится в течение суток без вреда для почек.
  • Перфорация и разрыв коронарной артерии. Встречается у 0,22% пациентов. Это осложнение развивается у больных с запущенным атеросклерозом венечных артерий. (Журнал «Практика неотложной медицинской помощи», 2019 г.). Более, чем у 99% пациентов осложнение удается ликвидировать на операционном столе.

Выводы

Коронарография необходима, чтобы врач своими глазами оценил, как, где и почему поражены коронарные артерии. После исследования пациент получит точный диагноз.

Может быть и такое, что во время коронарографии вам сразу проведут коррекцию суженных артерий (раздувают баллончик под давлением в месте стеноза).

Процент осложнений после исследования невысок, а информативность метода надежна и важна для дальнейшего лечения.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.