Лапароскопическая аппендэктомия: метод удаления аппендикса

Воспаление отростка слепой кишки (аппендикса) — одно из самых распространенных заболеваний. Его называют аппендицитом.

Единственный метод лечения — удаление. Может проводиться традиционная операция, а также лапароскопия аппендицита. Если затянуть с хирургическим вмешательством, то у человека может начаться перитонит, перфорация стенок кишечника, а это может привести к попаданию гноя в брюшную полость.

Применение лапароскопии для диагностики и удаления аппендицита

Лапароскопия отличается от классической операции тем, что все манипуляции осуществляются через отверстия небольшого размера — до 1,5 см. Проведение операции традиционным способом требует больших разрезов в несколько сантиметров длиной с послойным рассечением тканей.

Лапароскопия применяется как для диагностики, так и для удаления аппендикса. При таком методе у врача есть возможность обстоятельно исследовать состояние внутренних органов, точно определить местонахождение воспаления.

Лапароскопия нередко позволяет объединить диагностику и операцию, что сокращает время на удаление аппендицита.

Достоинства и недостатки данного метода

Лапароскопия имеет ряд преимуществ перед традиционной операцией:

  • реабилитация занимает намного меньше времени;
  • меньшее повреждение тканей, чем при полостной операции;
  • эстетичные шрамы (маленькие, незаметные);
  • более быстрое восстановление трудоспособности;
  • пациент испытывает меньше боли, она быстрее проходит после проведения операции;
  • работа кишечника скорее восстанавливается;
  • снижение риска возникновения осложнений, появления спаек;
  • сокращение срока пребывания в стационаре.

Есть у метода и отрицательные стороны. В основном это затруднения в работе врача:

  • искажается восприятие глубины;
  • мало места для управления инструментами;
  • притупляются тактильные ощущения;
  • сложнее контролировать инструменты и свои движения;
  • существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний.

Почему назначают именно лапароскопию

Данный метод широко популярен при проведении гинекологических операций. Также его используют при необходимости других манипуляций в области живота.

Лапароскопия проводится в следующих случаях:

  • острый аппендицит;
  • хроническая форма заболевания с ярко выраженной симптоматикой и сильными болями.

Если воспаление успело вызвать перитонит или абсцесс, то показана полостная операция.

Кому показана лапароскопия

Выделяют несколько групп пациентов, которым предпочтительнее удалить аппендикс лапароскопическим методом:

  • когда при диагностике неясно, аппендицит это или другое заболевание; при этом диагностическая лапароскопия становится лечебной;
  • если женщина в будущем собирается беременеть и рожать детей;
  • при некоторых сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития осложнений (нагноения, образования спаек и пр.), например, сахарном диабете или ожирении;
  • детям, так как снижается риск появления спаек;
  • желание больного избежать больших грубых шрамов (только если отсутствуют противопоказания).

Как подготовиться к операции

Обычно удалять червеобразный отросток слепой кишки приходится в срочном порядке. У пациента и врачей есть минимум времени. Подготовка к операции занимает 2-3 часа.

Перед аппендэктомией придется пройти некоторые обследования: УЗИ брюшной полости, общий анализ мочи и крови, реакция на ВИЧ, СПИД, гепатиты. При необходимости делается ЭКГ.

Могут добавляться дополнительные лабораторные исследования в зависимости от показаний.

Когда получены результаты анализов, уточнен диагноз и дано согласие на хирургическое вмешательство, пациента начинают готовить к операции. На это уходит около 2 часов. За это время подготавливают операционную, пациенту вводят антибиотики, успокоительные и погружают в общий наркоз.

Затем в районе пупка делают небольшой разрез и через иглу наполняют живот углекислым газом. Это необходимо для того, чтобы врач смог рассмотреть внутренние органы, а также не задевал во время манипуляций стенки брюшной полости.

Хирург проводит осмотр и принимает окончательное решение о возможности выполнения лапароскопии.

Как проводится операция

Само удаление аппендицита лапароскопическим методом занимает от 30 минут до нескольких часов. Все зависит от состояния пациента и течения болезни.

При проведении лапароскопии используют общий наркоз, т. к. вместе с ним можно ввести вещества, расслабляющие мышцы. Местную анестезию применяют только при наличии противопоказаний к общей.

Во время операции больной лежит на спине, стол при этом несколько отклоняется влево. За счет этого естественным образом убираются кишечные петли и сальник, облегчая доступ к аппендиксу.

Кожу обрабатывают антисептическим средством.

Возле пупка делают небольшой разрез, через него нагнетают углекислый газ в область живота. Затем через это же отверстие вводят 1 троакар — специальный хирургический инструмент, которым протыкается брюшная полость, при этом сохраняется ее герметичность.

С помощью троакара проводятся различные манипуляции внутри полости без нарушения герметичности.

Затем делают еще надрез в левой подвздошной области или ниже пупка посередине. Через это отверстие вводят 2 троакар под лапароскоп. Через 2 этих отверстия можно детально рассмотреть расположение и состояние червеобразного отростка.

После этого делают 3 надрез и вводят 3 троакар. Если расположение аппендикса нетипично или присутствуют какие-либо препятствия (например, спайки), может понадобиться 4 троакар. Никаких больших грубых разрезов не делается. Отверстия под троакары больше напоминают проколы.

Если не обнаружено противопоказаний к проведению лапароскопии, то приступают к операции. Сначала аппендикс фиксируют. Затем делают небольшой надрез, через который накладывают лигатуру. Через 1,5 см накладывают 2 лигатуру. Между ними хирург отрезает отросток и аккуратно извлекает его, не задевая другие внутренние органы.

Производится ушивание слепой кишки. Завершается лапароскопическая операция контрольным осмотром брюшной полости и санацией. Все кровоточащие сосуды ушивают. Если есть гной, появились какие-либо признаки осложнения, то проводится дренирование.

Какие могут быть осложнения и последствия

В ходе операции может выясниться, что из-за проведенных ранее хирургических вмешательств возникли спайки. Это повышает риск повреждения других органов во время лапароскопии.

Если аппендэктомия проведена верно, то риск возникновения осложнений минимален. Они возникают из-за тяжелого течения аппендицита, общего плохого состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, ошибок хирурга.

В целом риск развития осложнений после лапаротомии в несколько раз ниже, чем при традиционной аппендэктомии. Для снижения их вероятности может использоваться бандаж.

В редких случаях бывают следующие проблемы:

  • кровотечение в животе;
  • развитие перитонита;
  • появление спаек;
  • развитие абсцессов;
  • острый тифлит;
  • гипотония;
  • появление грыжи на передней стенке брюшной полости;
  • развитие вторичной инфекции.

Кому противопоказана лапароскопия

Она становится все популярнее и в некоторых случаях даже считается предпочтительным методом удаления аппендикса. Однако есть ряд случаев, когда такое оперативное вмешательство невозможно или нежелательно.

Абсолютное противопоказание:

  • 3 триместр беременности;
  • забрюшинная флегмона;
  • непереносимость наркоза;
  • плохая свертываемость крови;
  • инфильтрат;
  • аппендикс не воспален, клиническую картину дает другое заболевание.

Относительные противопоказания:

  • избыточная масса тела;
  • распространенный перитонит;
  • ранее проведенные операции;
  • наличие спаек в кишечнике.

Восстановление после операции

Восстановительный период после лапароскопии занимает мало времени. Период полного ограничения физической активности ограничивается несколькими часами. На следующий день пациенту уже разрешают вставать с постели и передвигаться, например, самостоятельно дойти до кабинета, где делается перевязка.

Но не стоит чрезмерно увлекаться: давать полную нагрузку организму можно будет только через 2 месяца, когда заживет обрезанный кишечник. Особенно строги ограничения на перенос тяжестей.

Через сколько выписывают после удаления аппендикса? Домой больных отправляют спустя 3-7 дней после операции. Дренаж убирают уже на следующие сутки. Во время нахождения в стационаре продолжается инфузионное лечение, проводится курс антибиотиков.

В первые несколько суток возможны боли после лапароскопии в области проколов и наложения швов. Поэтому пациенту будут давать анестетики.

Снятие швов проводят через 7-10 дней. Делают это в поликлинике или в отделении, где проводилась операция. Многих беспокоит, больно ли снимать швы. Благодаря тому, что они небольшие, процедура проходит практически незаметно.

Возможно использование саморассасывающихся нитей. Тогда снимать швы не придется.

Что можно кушать после операции? В первые сутки после лапароскопии больному будут давать в основном питье и жидкую пищу. В последующие несколько дней показано щадящее питание. Однако буквально через неделю можно будет перейти на обычное меню.

Но это не относится к алкоголю! Употреблять спиртные напитки можно не раньше чем через 1,5-2 месяца после аппендэктомии. Начинать лучше с легких напитков в небольших количествах, например, 100 мл красного вина для первого раза будет достаточно. Алкоголь должен быть качественным.

Как ускорить процесс восстановления

Умеренные физические нагрузки стимулируют выздоровление. Они являются профилактикой развития осложнений в послеоперационный период.

Пациенту советуют совершить первые несколько шагов через несколько часов после лапароскопии. На следующий день двигательная активность расширяется, можно делать небольшие прогулки. Постепенно объем нагрузки нужно увеличивать.

Полностью организм восстановится только через 2 месяца. Этот период потребуется телу на то, чтобы зажили рубцы, оставшиеся после удаления аппендикса.

Чтобы они не разошлись, нужно воздерживаться от поднятия тяжестей и выполнения упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. К такого рода действиям можно вернуться только после прохождения полного курса реабилитации.

Если работа не требует больших физических усилий, то больной может приступить к ней через 1-2 недели.

Вырезание аппендицита – рядовая операция. Она одна из самых массовых и ни в коем случае не является приговором. После нее трудоспособность человека восстанавливается полностью.

Операции при помощи лапароскопии сегодня применяют гораздо чаще классических полостных методов. Преимуществ у этого метода гораздо больше, чем недостатков. Последние годы он используется и при аппендиците. Можно с уверенностью заявить, что удаление аппендицита лапароскопическим методом давно уже стало золотым стандартом лечения. Метод был применен при удалении аппендицита впервые около 30 лет назад. Вообще воспаление червеобразного отростка в хирургии – едва ли не самая распространенная патология. Часто именно с него начинается обучение ординаторов-интернов. Ценность данного способа в его функциональности – он может использоваться как в диагностике, так и в лечении.

На органах брюшной полости лапароскопия дает возможность хирургу детально изучить состояние всех внутренних органов и точной найти место воспаления. Сама длительность операции при этом сокращается.

Удаление аппендицита лапароскопическим методом не означает исключение классических разрезов вообще, у любого из методов есть плюсы и минусы.

Минусы классического разреза брюшной полости

К недостаткам полостных операций можно отнести:

  • долгое сохранение послеоперационных болей;
  • повышенная травматичность;
  • длительный период восстановления;
  • большая длительность заживления шва;
  • осложнения – 8%.

При наличии всех технических условий лапароскопия становится, конечно, предпочтительней.

Когда показана лапароскопия?

Проведение лапароскопии показано при следующих патологиях:

  • острый аппендицит;
  • наличие хронического воспаления при сильных болях;
  • мукоцеле;
  • кисты;
  • инвазия паразитами; доброкачественные опухоли брюшной полости;
  • карциномы.

Если имеется осложнение в виде перитонита, абсцесса – проводится полостная операция. Кроме того, если у врача не хватило опыта во время лапароскопии, или были допущены технические ошибки, переходят на классический способ. Но хирург с опытом может провести аппендэктомию лапароскопически и при осложненной форме.

В России удаление аппендицита лапароскопическим методом проводится не так часто, как за рубежом. Но причины этого больше носят субъективный характер. К таковым можно отнести:

  • восприятие глубины искажено;
  • тактильные ощущение практически отсутствуют, что затрудняет работу хирургу;
  • не всегда можно рассчитать силу приложения к инструментам, которыми манипулируют во внутренних органах;
  • мало пространства для управления работой инструментов;
  • затруднен процесс разрезания тканей, когда инструмент движется в противоположную сторону от руки.

Объективные причины также не исключаются:

  • нет достаточной теоретической базы;
  • метод считается повышенной сложности для всеобщего применения;
  • и, наконец, не везде есть нужное оборудование.

Восстановление после лапароскопической операции

Период восстановления при удалении аппендицита лапароскопичесим методом короткий. Исключение движений полностью запрещается лишь на несколько часов. К вечеру больной уже может садиться в постели.

Утром пациенту разрешается дойти до перевязочного кабинета самостоятельно. Но заниматься спринтерством не надо, потому как полностью организм восстановится только через 2 месяца. За это время происходит полное заживление разрезанного кишечника. Категорически не положено поднимать и носить даже небольшие тяжести; только в пределах 1-1,5 кг. Любые усилия, ведущие к напрягу и повышению внутрибрюшного давления, исключены.

Выписка после операции

При методе лапароскопии она осуществляется уже на 3-4 день. На второй день после операции убирается дренаж. Во время стационарного пребывания обязательна инфузионная терапия и антибактериальная для исключения осложнений.

У части больных возможны болевые ощущения в местах проколов в течение 2-3 дней, тогда назначают анальгетики. Снятие швов проводят на 7-10 день, чаще в поликлинике по месту жительства.

Из-за небольших проколов процедура эта почти не ощущается. Возможно использование саморассасывающихся швов.

Диета в период восстановления

В первый день еда исключена, питье желательно тоже. На другой день разрешено только питье.

В последующие дни пища должна быть жидкой — каша-«размазня» и суп-пюре. Разрешаются продукты, которые не мешают моторике ЖКТ. Очень полезен овсяный кисель, дающий мягкий эффект обволакивания слизистой.

Разумеется, речь не идет об алкоголе. Легкие качественные напитки разрешены только спустя 2 месяца. Приготовление пищи только на паровой бане. Такое питание длится месяц. Полностью исключены:

  • острые специи и майонез;
  • капуста и бобовые;
  • выпечка;
  • копчености.

Можно любые напитки, но только домашнего приготовления.

Как ускорить процесс реабилитации

Период восстановления после операции лапароскопическим методом удаления аппендицита вполне возможно сократить легкими, но постоянными физическими нагрузками. Сами по себе они ускорят заживление и станут профилактикой многих осложнений. Начало таких нагрузок – обычные прогулки. Восстановление после лапароскопического метода удаления аппендицита укорочено так, что пациент вполне может выйти на работу уже через 7-10 дней.

Плюсы лапароскопии

К достоинствам данного метода операбельного вмешательства можно отнести:

  • отличный косметический результат;
  • процент спаек ниже;
  • операция меньше травмирует органы;
  • укороченная реабилитация и восстановление при лапароскопическом методе удаления аппендицита;
  • получение возможности детального осмотра внутренних органов и при необходимости проведение других операций без дополнительных разрезов;
  • меньший расход лекарств и, соответственно, экономическая выгода.

Минусы лапароскопии

Из недостатков на сегодня можно выделить следующие:

  • необходимость дополнительного обучения персонала;
  • очень дорогое оборудование;
  • использование метода не всегда возможно.

Сегодня выделены группы больных, которым лапароскопия необходима. Например, при неясности диагностики или для женщин фертильного возраста, планирующих роды, у которых гинекологическая проблема схожа с клиникой острого живота.

Факт! Аппендэктомия без должного обоснования проводится в 47 % случаев, в перспективе она дает спаечные процессы и вторичное бесплодие.

Также лапароскопия проводится больному по его желанию (здесь уже нужно учесть не только все «за» и «против», но и квалификацию хирурга), женщинам с предпочтением косметического эффекта, при СД и ожирении, когда повышен риск осложнений, детям для предотвращения риска появления спаек.

Противопоказания к лапароскопии

Они аналогичны любым другим операциям:

  • тяжелые почечные и печеночные заболевания;
  • ССЗ в декомпенсации;
  • беременность после 26 недель;
  • нарушения свертываемости крови.

Кстати, гестация относится к относительным противопоказаниям, потому что не зарегистрировано случаев с негативным воздействием на плод закачанного воздуха при лапароскопии в брюшную полость.

К относительным противопоказаниям также можно отнести:

  • перитонит;
  • резкое ожирение;
  • возраст после 60 лет;
  • нетипичное расположение отростка.

Местные противопоказания:

  • образование воспалительного инфильтрата вокруг отростка;
  • спайки.

Абсцедирующий периаппендикулярный процесс может привести к разрыву при введении воздуха в полость живота. Помимо того, манипуляции в этом участке могут повредить магистральные сосуды и стенки кишечника.

Подготовка к операции

Острый аппендицит не терпит отлагательств, и затягивать время на подготовку больного никто не будет.

Делается только минимум анализов — исследования крови и мочи, УЗИ брюшной полости, кровь на РВ, ВИЧ, HBsAg, по показаниям — ЭКГ.

Если имеются сомнения в диагнозе – операция может отодвинуться для наблюдения в динамике.

Набор инструментов для лапароскопической операции

Для проведения операции понадобится:

  • лапароскоп;
  • видеокамера и монитор;
  • источник света;
  • инсуффлятор, игла Вереша с помощью которых нагнетается углекислый газ;
  • электрохирургическое оборудование или лазер для рассечения тканей и коагуляции сосудов;
  • ирригатор-аспиратор для удаления из брюшной полости крови, гноя, жидкости.

Кроме того, нужно иметь ножницы, щипцы, зажимы, четыре троакара разного диаметра, устройства для наложения швов или клипс.

Порядок операции

Применяют общий наркоз. Больной лежит на спине, стол несколько наклонен влево для отведения в сторону сальника и петель кишечника.

Тогда доступ к правой области более свободен. Введенным лапароскопом хирург сначала полностью осмотрит все внутренние органы – сальник, петли кишечника, желчный пузырь и печень, поверхность брюшины; у женщин – матку, маточную трубу и яичник.

Воспаленный отросток подлежит удалению. Для этого его и брыжейку пересекают, коагулируют или прошивают сосуды, отросток извлекается через троакар. При этом нельзя допускать его соприкосновения с другими органами. Отросток в специальном контейнере отправляется на гистологию.

В это время врачом повторно проводится ревизия брюшной полости для промывания поверхности брюшины антисептиками, на предмет кровотечения, аспирации патологических примесей: гноя, крови и фибрина.

Все это выводится через ирригатор. Дренажная трубка вставляется только по показаниям: периаппендикулярный абсцесс, перитонит.

В среднем вся операция занимает 30 минут. Если возникают осложнения, длительность увеличивается и может меняться последовательность. Например, при перитоните сначала удаляется выпот, а затем работают с отростком.

Через дренажную трубку также вводят антибиотики. После того как нужда в дренаже отпадает, его удаляют, и следов на коже не остается.

Период реабилитации

Послеоперационный период удаления аппендицита лапароскопическим методом зависит от степени воспаления. При воспалительных осложнениях и сепсисе реабилитация длится больше месяца. Риск летальности все это время сохраняется. На вопрос: сколько лежать в больнице при удалении аппендицита лапароскопическим методом, можно ответить точно: при отсутствии осложнений выписка производится на 3-4 день.

Что может помочь при реабилитации

Многие врачи настаивают на ношении бандажа – он позволяет создать нормальное положение органов и не дает развиться осложнениям.

Физические нагрузки – спортивные тренировки возможны только по завершении рубцевания швов. Нагрузку наращивают постепенно. Бассейн и море – показаны только при хорошем заживлении раны через месяц.

Ценовой показатель

Стоимость лапароскопической операции определяется используемым оборудованием, регионом проживания, наличием осложнений.

Например, обычная полостная операция обходится в 8000-12000 рублей, цена лапароскопии начинается от 18 тыс. Удаление аппендицита лапароскопическим методом в Москве обойдется в сумму более 20 тыс. рублей. Имеются и дополнительные расходы на лечение ЛС, пребывание на койке и пр.

Осложнения операций

Непредвиденные последствия удаления аппендицита лапароскопическим методом включают:

  • неисправность аппаратуры;
  • тифлит — ожог слепой кишки;
  • ошибка при проколе и повреждение здоровых органов;
  • появление эмфиземы — пузырьков воздуха под кожей;
  • вторичное инфицирование швов;
  • кровотечение внутри брюшной полости;
  • грыжа белой линии;
  • гипотония.

Если лапароскопия уже больному проводилась, ввиду наличия спаек могут повреждаться внутренние органы.

Отзывы

Отзывы при лапароскопическом методе удаления аппендицита и восстановления после операции пациенты дают только положительные. Это объясняется минимальными осложнениями, коротким периодом реабилитации и его относительной несложностью. На животе нет грубых шрамов, можно быстро возвращаться к работе. Есть и сожалеющие отзывы по удалению аппендицита лапароскопическим методом, но они в основном касаются того, что далеко не все клиники могут предложить лапаротомию. В целом операция намного предпочтительнее хирургическому разрезу.

Отзывы по удалению аппендицита лапароскопическим методом говорят о том, что такие операции просто спасают жизнь, при том, что больного очень быстро выписывают из больницы.

Аппендэктомия — одно из наиболее распространённых хирургических вмешательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населения. К нерешённым проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжёлых осложнений, но и напрасные аппендэктомии, частота которых достигает 20—40%. Полноценная ревизия брюшной полости при обнаружении неизменённого червеобразного отростка через разрез в правой подвздошной области невозможна.

Напрасная аппендэктомия может привести к нежелательным последствиям как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. К последним относят вторичное бесплодие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образование грыж и др. Лапароскопия позволяет установить точный диагноз острого аппендицита в 95— 97% случаев, а при соответствующих показаниях выполнить лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) [1—8].

В практике гинеколога необходимость аппендэктомии по ходу основного вмешательства возникает достаточно часто. Это касается операций, выполняемых по поводу эндометриоза, спаечной болезни, гнойно-воспалительных заболеваний придатков, когда червеобразный отросток оказывается вовлечённым в рубцово-инфильтративный процесс, распространяющийся на илеоцекальный отдел кишечника. Сохранение аппендикса в этой ситуации опасно и бессмысленно. Немедленное привлечение хирурга не всегда возможно организационно, а его навыки и отношение к лапароскопии могут не устраивать оперирующего гинеколога. Поэтому мы считаем, что хирург-гинеколог должен владеть техникой ЛА, так же, как и общий хирург — техникой аднекс- и цистэктомии.

Оперативная техника

Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении. В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенбурга на левом боку (30°), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около ножного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент — напротив него (рис. 18-1).

Рис. 18-1. Расположение операционной бригады и монитора при лапароскопической аппендэктомии.

Анестезиологическое пособие. Операцию производят под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой кишки, аппендикса и органов малого таза, как правило, требует дополнительного 5-миллиметровый инструмента, который вводят через прокол в левой подвздошной области. При наличии в брюшной полости выпота его тщательно аспирируют. В случае выполнения ЛА третий, 10-миллиметровый троакар вводят в правой мезогастральной области на уровне пупка (рис. 18-2). Некоторые хирурги используют четвёртый, 5-миллиметровый троакар, который вводят над лобком. При деструктивных формах острого аппендицита показано до- и интраоперационное введение антибиотиков.

Рис. 18-2. Точки введения троакаров при ЛА.

Варианты лапароскопической аппендэктомии

После завершения диагностического этапа лапароскопии принимают окончательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об отсутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен. Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значение имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три способа выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированный и интракорпоральный.

1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выполняют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-образного швов. Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3).

2. Комбинированный способ применяют при короткой инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости (рис. 18-4). Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно.

3. Интракорпоральный способ — общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопически внутри брюшной полости.

Рис. 18-3. Экстракорпоральная ЛА.

Рис. 18-4. Комбинированная ЛА. Коагуляция брыжейки в монополярном режиме.

Этапы операции

Тракция. Дистальньгй конец аппендикса захватывают зажимом, введённым через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располагают таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости.

Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов.

1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2—3 мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса (рис. 18-5, см. цв. вклейку). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой кишки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечника. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надёжный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры.

2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько продолжительнее по времени. При инфильтрированной утолщённой брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует фрагментации брыжейки.

3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке формируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость (рис. 18-6, см. цв. вклейку). Брыжейку пересекают ножницами. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадёжно, особенно в инфильтрированных тканях.

4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом. Формирование культи аппендикса производят одним из 3 способов.

1. Лигатурный способ наиболее распространён в лапароскопии. Отечественными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (рис. 18-7, см. цв. вклейку). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (рис. 18-8—18-10, см. цв. вклейку и рис. 18-11). Размер культи над лигатурой равен 2—3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи поверхностно коагулируют шарообразным электродом, введённым через доступ 2 (рис. 18-12). Напоминаем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. При достаточном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени открытую операцию, составляя 20—30 мин.

2. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладывают раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой толщине тканей обе структуры прошивают одномоментно (рис. 18-13). Аппаратная аппендэктомия сокращает время операции и позволяет при необходимости асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единственный недостаток метода — высокая стоимость сшивающего аппарата.

Рис. 18-11. Червеобразный отросток извлекают сразу после отсечения.

Рис. 18-12. Слизистую оболочку культи осторожно коагулируют шарообразным электродом.

Рис. 18-13. Аппаратная аппендэктомия.

Рис. 18-14. Извлечение препарата через переходную гильзу 10/20 мм.

3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного кисетного швов. Методика была разработана основоположником ЛА К. Земмом [9]. Она требует достаточно кропотливой работы и совершенного владения техникой эндохирургического шва.

Извлечение препарата — ответственный момент операции. Во избежание распространения внутрибрюшной инфекции препарат извлекают наружу немедленно после отсечения. Необходимо предотвратить контакт воспалённого аппендикса с тканями передней брюшной стенки, в противном случае инфицирование тканей с большой вероятностью приведёт к развитию гнойных осложнений. Для этого используют один из следующих приёмов:

1 . При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10 мм препарат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3.

2. При большем диаметре препарата применяют переходную гильзу 10/20 мм (рис. 18-14).

3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер

Окончание операции. Зону вмешательства тщательно промывают 500—700 мл раствора антисептика. Пациента возвращают в исходное положение, аспирируют промывные воды. В брюшной полости устанавливают дренаж. Раны ушивают.

Послеоперационный период протекает существенно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Больного активизируют к концу первых суток после удаления дренажа. Разрешают приём жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА 3—7 дней. В неосложнённых случаях срок потери трудоспособности не превышает 14 дней.

Осложнения и их профилактика

Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].

Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3—6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка длиной 2—3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впервые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1—4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Литература

1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann. Surg. — 1990. — № 4. — P. 6—9.

2. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 24—28.

3. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. — 1995. — № 1. — С. 12—17.

4. Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 29—33.

5. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Тезисы Российской конференции «Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». Казань, 1995. — С. 84—85.

6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. — Казань, 1996. — С. 64.

7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. — М., 1993. —

С. 65.

8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis — a clear-cut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. — 1997. — V. 11. — № 9. —

P. 923—927.

9. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. — 1983. — № 15. — Р. 59—64.