Лечение асептического некроза головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости – это омертвление участков костного мозга головки бедра с развитием локального остеопороза и остеонекроза вследствие расстройств кровоснабжения. Проявляется нарастающими болями, ограничением движений, нарушением функции тазобедренного сустава. Может стать причиной инвалидизации больного. Диагностируется на основании жалоб, данных объективного осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии. В процессе лечения применяется медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия, корригирующая остеотомия. При значительном разрушении головки осуществляется эндопротезирование.

Общие сведения

Асептический некроз головки бедра (АНГБК) у взрослых пациентов впервые был описан как самостоятельное заболевание в конце 30-х годов прошлого века. Некоторые исследователи пытались объединить данную патологию с болезнью Пертеса у детей, но в последующем было установлено, что в детском возрасте некроз протекает гораздо более благоприятно. Заболевание чаще выявляется в возрасте 25-40 лет, в половине случаев имеет двухсторонний характер. У 15% пациентов обнаруживается аналогичное асептическое поражение других эпифизов длинных трубчатых костей (головки плеча, мыщелков бедра). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 8:1.

Асептический некроз головки бедренной кости

Причины

Асептический некроз головки бедра рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Непосредственной причиной разрушения бедренной кости является локальная ишемия тканей в результате тромбоза на фоне нарушения кровообращения вследствие патологии сосудов или внешнего сдавления. Основными факторами, вызывающими формирование тромба, считаются:

  • Интоксикации. По данным ученых, 65% от общего количества случаев АНГБК вызывается алкоголизмом и продолжительным приемом глюкокортикоидных и химиотерапевтических средств.
  • Лучевые поражения: лучевая болезнь, лучевая терапия.
  • Болезни системы кроветворения.
  • Сосудистая патология: атеросклероз.
  • Заболевания соединительной ткани.
  • Внутренние болезни: панкреатит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, синдром Кушинга.
  • Прочие причины: трансплантация органов, онкологические поражения, декомпрессионная болезнь, аллергические реакции.

Доля асептического некроза, возникшего по неустановленным причинам (идиопатического), колеблется от 15 до 20%.

Патогенез

Пусковым механизмом развития асептического некроза является значительное ухудшение или полное прекращение локального кровообращения, вызывающее гибель участка костномозговой ткани. Вокруг зоны некроза образуется отек. Начинается процесс восстановления, однако из-за продолжающихся нарушений кровотока, обусловленных парезом или спазмом мелких сосудов, местных застойных явлений и агрегации клеточных компонентов крови репарация оказывается неэффективной.

Область омертвления не уменьшается, а распространяется на соседние участки. Из-за отека, асептического воспаления, расширения сосудов и венозного стаза повышается внутрикостное давление, что еще больше усугубляет имеющиеся нарушения. В процесс вовлекаются субхондральные отделы головки, формируется зона остеопороза, а затем – остеонекроза.

Снижение механической прочности кости становится причиной импрессионных микропереломов, которые, в свою очередь, ведут к дальнейшему уменьшению прочности костной ткани. Из-за нарушения питания и отсутствия адекватной опоры на костные структуры гиалиновый хрящ при асептическом некрозе быстро разрушается и замещается фиброзной тканью.

Дальнейшее течение болезни в значительной степени определяется локализацией пораженного участка. При вовлечении верхненаружной зоны процесс обычно продолжает прогрессировать, завершается коллапсом головки и быстро развивающимся тяжелым коксартрозом. При некрозе медиальных участков с меньшей нагрузкой в некоторых случаях наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация

Наиболее рациональной с практической точки зрения считается классификация некроза головки бедренной кости с учетом стадии развития патологии. Такой подход позволяет уточнить прогноз, выбрать оптимальную врачебную тактику, определить необходимость и вид хирургического вмешательства. При этом принимают во внимание, что асептическое омертвление кости является динамическим процессом без четко определяемого момента перехода одной стадии в другую.

Специалисты в области травматологии и ортопедии разработали несколько вариантов систематизации асептического некроза, включающих от 3 до 7 стадий. В России обычно используется классификация, предложенная С. А. Рейнбергом и основанная на особенностях рентгенологической картины:

  • 1 стадия (дорентгеновская). Рентгенологические изменения отсутствуют. Может протекать бессимптомно или сопровождаться болями, атрофией мышц и ограничением движений. Результаты гистологического исследования свидетельствуют о наличии локальных некротических изменений в костном мозге и губчатом веществе.
  • 2 стадия (импрессионных переломов). На рентгенограмме выявляется гомогенное затемнение, отсутствие структурного рисунка в зоне поражения, локальные уплотнения и снижение высоты головки, расширение суставной щели. Обнаруживается большое количество микропереломов.
  • 3 стадия (секвестрации). Головка становится еще более плоской, теряет нормальные контуры, суставная щель продолжает расширяться. На снимках визуализируются отдельные фрагменты кости различного размера и формы, не имеющие нормальной структуры. Определяется утолщение и укорочение шейки бедра.
  • 4 стадия (репарации). Фрагментированность костного вещества исчезает. Головка бедренной кости нормально контурируется, однако ее структура еще не восстановлена. В костном веществе иногда просматриваются кистовидные очаги просветления.
  • 5 стадия (деформирующего артроза). Костная структура восстанавливается, сохраняется деформация головки, возникшая на 2 и 3 стадии. Головка плоская, расширенная, не совпадает по форме с суставной впадиной. На ее поверхности видны остеофиты, в кости выявляются кистозные полости, образовавшиеся на фоне дистрофических процессов.

Симптомы

Клиническая картина асептического некроза может формироваться постепенно или развиваться внезапно, для двухстороннего процесса характерно более быстрое прогрессирование симптоматики в сравнении с односторонним. Первым проявлением становятся боли в области паха, реже – бедренной кости или пояснично-крестцовой зоны, не сопровождающиеся отеком, локальной или общей гипертермией.

Сначала болевой синдром возникает периодически, затем становится постоянным, его выраженность все больше усиливается. На 3 стадии возможны ночные боли. Иногда интенсивность болевых ощущений настолько велика, что пациенты с асептическим некрозом на несколько дней полностью теряют способность к опоре и ходьбе. После кратковременного усиления симптоматика ослабевает, больные возвращаются к привычному режиму нагрузок.

Нарушения движений усугубляются в течение нескольких месяцев или лет. Вначале снижается объем ротации, ограничивается отведение. В последующем уменьшается амплитуда движений при сгибании и разгибании бедра. По мере развития болезни нарастают атрофические изменения в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение объема бедра, уплощение ягодицы. Общая продолжительность заболевания составляет 1,5-2 года.

Осложнения

Тяжесть остаточных явлений после завершения репарации может существенно варьироваться. В исходе возможна контрактура с вынужденным положением и укорочением конечности. При двухсторонних поражениях нередко выявляются тяжелые коксартрозы, сопровождающиеся значимым нарушением функции опоры и движений. Перечисленные нарушения становятся причиной инвалидизации больных, требуют проведения объемных хирургических вмешательств.

Диагностика

Диагностику асептического некроза костно-суставных структур осуществляют врачи-ортопеды. Раньше основным методом было рентгенологическое исследование, не позволяющее обнаруживать ранние патологические изменения. В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией при постановке диагноза применяются современные методики, чувствительность которых на ранней стадии достигает 90-100%. План обследования включает следующие методы визуализации:

  • Рентгенография тазобедренного сустава. Для повышения информативности используются специальные укладки по Лаунштейну. Вначале на снимках просматриваются участки со сниженной плотностью под субхондральной костью, придающие поверхностным частям головки вид «яичной скорлупы». Затем становится видна деформация головки и некротический очаг в виде плотной тени, окруженной более светлым ободком. В исходе визуализируются изменения, характерные для деформирующего артроза.
  • КТ тазобедренного сустава. На начальной стадии при выполнении диагностической процедуры определяются нарушения структуры и плотности костного вещества. В последующем обнаруживается некротический дефект. Метод позволяет уточнить размеры и точное расположение очага деструкции кости, выявленного на рентгеновских снимках.
  • Сцинтиграфия. При проведении статического исследования отмечается гиперфиксация радиофармпрепарата в очаге поражения. Интенсивность накопления зависит от активности процесса и степени нарушений кровоснабжения. Динамическая сцинтиграфия на начальных этапах свидетельствует об увеличении, на поздних – о снижении всех фаз кровотока.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику асептического поражения головки осуществляют с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, остеохондрозом, туберкулезным кокситом, посттравматической остеодистрофией. Для исключения остеохондроза используют данные рентгенографии позвоночника. При подозрении на туберкулезный процесс выполняют туберкулиновые пробы, назначают рентгенографию ОГК.

Для различения асептического некроза, артроза и остеодистрофии иногда производят измерение внутрикостного давления: при коксартрозе оно снижено по сравнению с нормой, при остеодистрофии отмечается незначительное или умеренное, при некрозе – выраженное увеличение показателя.

КТ тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

Лечение асептического некроза головки бедра

В зависимости от стадии процесса и выраженности патологических изменений лечение асептического некроза в зоне головки бедренной кости может быть консервативным или оперативным, производиться амбулаторно или в условиях ортопедического стационара. Этиотропное воздействие предусматривает исключение или уменьшение влияния факторов, спровоцировавших некротические изменения в головке бедра.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменение нагрузки на тазобедренный сустав. Мнения относительно продолжительности применения дополнительных приспособлений среди специалистов разнятся. Одни ортопеды предлагают длительную разгрузку сустава сроком до полугода. Другие указывают на высокую вероятность последующей мышечной атрофии, ограничения движений и нарушения двигательного стереотипа.

При варианте лечения с ранней активизацией больным рекомендуют использовать костыли или трость на протяжении 3-4 недель, а потом воздерживаться от инерционных нагрузок (бега, прыжков) и соблюдать режим дозированной физической активности, включающий непродолжительную ходьбу, занятия на велотренажере, специальные комплексы ЛФК.

Консервативное лечение

Используется медикаментозная и немедикаментозная терапия. Лекарственные средства назначаются длительными курсами. План лечения асептического некротического поражения включает в себя:

  • Нормализацию кровообращения. На ранних стадиях осуществляется патогенетическое лечение, предусматривающее назначение сосудистых средств сроком до 3 месяцев для устранения ишемии, восстановления реологических свойств крови, предотвращения образования микротромбов.
  • Обезболивание. Для устранения болевого синдрома выполняют периартикулярные блокады, используют НПВС общего и местного действия.
  • Восстановление костной ткани. Применяют препараты кальция в сочетании с медикаментами, содержащими этидроновую кислоту, в течение 8 месяцев.

Программу консервативной терапии дополняют короткими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 месяцев. На 3 и 4 стадии в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиолечение включает лазеротерапию и КВЧ.

Хирургическое лечение

Может проводиться в ранние и отдаленные сроки. Целью ранних вмешательств является минимизация разрушения головки бедренной кости, предупреждение развития осложнений. В отдаленном периоде используют методики, направленные на коррекцию стойких нарушений.

  • Вмешательства на головке бедра. Для предотвращения коллапса головки выполнят раннюю декомпрессию области поражения. Наиболее эффективной разновидностью декомпрессии считается туннелизация, предусматривающая удаление одного или двух участков цилиндрической формы диаметром до 10 мм с их замещением ауто- или аллотрансплантатом.
  • Операции на нижележащих отделах. Еще одним способом уменьшить нагрузку на пораженную зону является корригирующая остеотомия в межвертельной зоне бедренной кости, которая также проводится в раннем периоде заболевания.
  • Восстановление функции конечности. При коллапсе головки требуется эндопротезирование сустава. При наличии противопоказаний к установке эндопротеза показан артродез с фиксацией сустава в функционально выгодном положении.

Тактика послеоперационного ведения пациента определяется сроками проведения и видом вмешательства. После декомпрессии рекомендуются режим, определяемый стадией заболевания. После эндопротезирования применяется ранняя активизация, показана ходьба с костылями в течение 2 месяцев. После артродеза требуется иммобилизация на протяжении 3-4 месяцев.

Прогноз

Прогноз при некротическом поражении головки бедренной кости определяется объемом, локализацией и двухсторонним или односторонним характером поражения. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при двустороннем некрозе верхнелатеральных участков головки – после завершения процесса репарации нередко отмечается значительное нарушение движений в суставе, существенно страдает опорная функция, происходит инвалидизация.

При одностороннем асептическом некрозе внутренней зоны остаточные явления менее выражены, чаще сохраняется трудоспособность. После выполнения эндопротезирования объем движений и опорность конечности восстанавливаются. После проведения артродеза отмечается стойкая нетрудоспособность, движения в суставе отсутствуют.

Профилактика

К мерам первичной профилактики относят исключение или минимизацию воздействия провоцирующих факторов. Необходимо отказаться от употребления алкоголя, контролировать продолжительность приема глюкокортикоидов. Важно предотвращать травмы тазобедренного сустава, проводить своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию некроза.

Профилактика негативных последствий патологии включает продуманный режим двигательной активности соответственно периоду болезни, своевременное проведение декомпрессии для предупреждения коллапса головки бедра. Для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений пациентам следует соблюдать рекомендации врача относительно использования специальных средств, не перегружать больную конечность.

Асептический некроз головки бедренной кости выявляется у молодых людей работоспособного возраста и при отсутствии лечения приводит к инвалидизации больного в течение 3-4 лет из-за прогрессирующего разрушения головки тазобедренного сустава. Это заболевание полиэтиологическое, то есть возникает при воздействии нескольких факторов. Диагностика некроза проводится рентгенологическими методами. Консервативная (медикаментозная и физиотерапевтическая) методика лечения имеет положительный эффект только на ранних стадиях болезни.

1

Описание болезни

Асептический некроз головки бедренной кости (асептический остеонекроз, или болезнь Пертеса) – это заболевание тазобедренного сустава, связанное с омертвением костной ткани его головки в результате нарушения местного кровообращения. Двустороннее поражение ног наблюдается в 10-20% случаев, а при одностороннем некроз чаще всего наступает в правой бедренной головке. Заболевание более распространено у мужчин (соотношение с выявлением болезни среди женщин составляет 8:1), в возрасте 30-50 лет.

Выделяют 5 стадий течения болезни:

  • Нулевая, ранняя стадия. Некроз клеток костного мозга, отсутствие нарушения целостности тканей. Развивается местный отек. Симптоматика отсутствует, а изменения в кости можно обнаружить только при проведении контрастной магнитно-резонансной томографии.
  • Первая начальная стадия, обратимая. Тотальное омертвение костного мозга в головке тазобедренного сустава, начало некроза перегородок костной ткани. На МРТ выявляется отек костного мозга, в верхней части головки – серповидная затемненная полоска. Другие симптомы отсутствуют.
  • Вторая начальная стадия, необратимая. Происходит разделение некротизированного участка грануляционной тканью. Начинается новообразование костной ткани. Периодически возникает боль в паху. На рентгене выявляются патологические светлые участки. На МРТ четко прослеживается область кости, отграниченная двумя полосками.
  • Третья стадия (импрессионный перелом). Вдавление пораженной области головки. Появляется выраженный болевой синдром, усиливающийся при движениях.
  • Четвертая, поздняя стадия. Характерна прогрессирующая деформация тазобедренной головки и развитие дистрофического процесса в суставе. Омертвевший фрагмент отделяется от кости. Происходит его фрагментация, а в некоторых случаях – рассасывание и замещение соединительной тканью. Шейка бедра укорачивается и деформируется.

Асептический некроз головки бедренной кости

У детей это заболевание чаще всего встречается в возрасте 5-12 лет среди мальчиков. У девочек некроз тазобедренной головки менее распространен, но болезнь протекает тяжелее. Так как одним из определяющих факторов в прогнозе этой патологии является ранняя диагностика, то при появлении даже незначительной боли в ногах у ребенка или нарушении его походки необходимо обратиться к врачу-ортопеду.

Оказание первой помощи при переломах различных видов

2

Осложнения

При отсутствии лечения асептический остеонекроз в трети случаев приводит к коксартрозу тазобедренного сустава – поражению суставного хряща, деформированию костей и разрушению тазобедренных суставов. Симптоматика этих двух заболеваний сходна. Отличие от коксартроза состоит в том, что в этом случае происходит деструкция хрящевых тканей.

В результате разрушения тазобедренного сустава у пациентов наблюдается нарушение двигательных функций, ограничение движений, атрофия мышц в бедре. Ярко выраженный болевой синдром значительно ухудшает качество жизни и приводит к необходимости регулярного употребления анальгетиков. Вовлечение в воспалительный процесс внутреннего слоя суставной сумки и сосудов, изменение костной ткани делают процесс разрушения сустава необратимым.

У 80% больных деструкция бедренной головки происходит в течение 3-4 лет. Одним из последствий заболевания является необходимость полной замены (эндопротезирование) сустава у половины пациентов. Эта хирургическая операция – дорогостоящая и не дает гарантии полного восстановления физической активности. Повторное хирургическое вмешательство требуется для 40% больных, ранее, чем через 10 лет после первого протезирования. Часто стремительное разрушение тазобедренной головки, ограничение подвижности сустава и хромота из-за укорочения конечности приводят к инвалидности.

Упражнения для позвоночника в домашних условиях

3

Причины

Основными факторами асептического остеонекроза являются нарушения:

  • артериального кровоснабжения тазобедренной головки;
  • липидного обмена (перекрытие сосудов жировыми бляшками, наблюдается при алкоголизме, гиперлипидемии и лечении гормональными препаратами);
  • свертывания крови;
  • рассасывания костной ткани.

Развитие болезни происходит по следующим причинам:

  • травмы сустава, особенно с повреждением кровеносных сосудов (перелом шейки бедра, вывих);
  • хронический алкоголизм (употребление спиртных напитков более 0,4 л в неделю);
  • химио- и лучевая терапия;
  • прием гормональных препаратов (одна из наиболее частых причин);
  • повышенный уровень липидов в крови;
  • кессонная болезнь (закупорка мелких артерий пузырьками воздуха);
  • системная склеродермия;
  • наследственная предрасположенность;
  • ревматоидный артрит;
  • системная красная волчанка;
  • снижение прочности головки в результате резкого увеличения массы при беременности.

При употреблении алкоголя, гормональных средств, курении происходит угнетение стволовых клеток костного мозга. Костная ткань становится более слабой и под нагрузкой возникают микропереломы в ее перегородках. Из-за механического сдавливания вен происходит повышение костномозгового давления и снижение кровотока.

К факторами риска возникновения заболевания относят:

  • системный остеопороз;
  • болезни кровеносной системы;
  • патологии печени, надпочечников;
  • острый или хронический панкреатит;
  • серповидно-клеточную анемию;
  • операции на тазобедренном суставе;
  • иммунопатологическое воспаление кровеносных сосудов.

У детей решающим фактором в появлении некроза является врожденное недоразвитие спинного мозга в поясничном отделе, которое само по себе может оставаться незамеченным в течение всей жизни, а проявляться в виде ортопедических патологий. Анатомически это выражается в том, что у ребенка вместо 10-12 крупных артерий, которые в норме должны окружать головку бедра, насчитывается только 2-4 недоразвитых. Толчком для развития некроза у детей служат:

  • физическая травма (в том числе несущественная), приводящая к передавливанию недоразвитых кровеносных сосудов;
  • инфекционные заболевания.

Болезни тазобедренных суставов — клиническая картина и лечение

4

Признаки болезни

Симптомы некроза различны – от отсутствия каких-либо проявлений до выраженной боли в пораженном тазобедренном суставе. Для болевого синдрома характерны следующие особенности:

  • локализация – в паховой области, отдается в колени (70% всех случаев), поясницу, ягодицы, голени, пах;
  • на начальном этапе проявляются периодические приступы;
  • в покое боль стихает, усиливается при нагрузке, ходьбе, плохой погоде;
  • в последующем интенсивность болезненных ощущений возрастает и становится постоянной;
  • нет повышения температуры при боли;
  • несмотря на лечение, болевой синдром является стойким.

Иррадиация боли в другие области приводит к необходимости дифференциации диагноза с пояснично-крестцовым радикулитом и другими патологиями. Кроме этого, наблюдаются следующие признаки:

  • ограничение движений в суставе (в том числе тогда, когда отсутствует болезненность), особенно вращательных;
  • у некоторых пациентов – внезапное начало заболевания;
  • уплощение ягодичных мышц и их выраженная атрофия на пораженной ноге;
  • двусторонняя локализация в 50-60% случаев. Поражение второй ноги часто происходит в течение года после начала некроза на первой ноге.

Некоторые пациенты при обострении не могут стоять и ходить, но при спонтанном наступлении облегчения возвращаются к обычной активности. Дети чаще всего периодически жалуются на болезненные ощущения в области бедра или колена. Может наблюдаться нарушение походки (припадание на одну ногу или ее приволакивание).

5

Диагностика

Традиционным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое проводится на первом этапе постановки диагноза. На рентгеновском снимке визуализируется участок некроза, его размер и форма. Недостатком этого способа является то, что он малоинформативен на ранних стадиях заболевания, так как в этот период головка еще сохраняет свою форму и не нарушена структура кости. Некроз костного губчатого вещества можно обнаружить при помощи гистологического исследования. Частой врачебной ошибкой становится прекращение дальнейшего поиска причины болей, а пациентов начинают лечить от поясничного остеохондроза, воспаления седалищного нерва или артроза коленного сустава.

Выявить заболевание в начальной стадии можно при помощи более совершенных и высокотехнологичных методов: спиральной рентгеновской компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отсутствие признаков заболевания на рентгеновских снимках не говорит о том, что патологический процесс отсутствует. На компьютерных томограммах поврежденный участок кости визуализируется в виде затемненной каемки, а отек близлежащий тканей – в форме гиперинтенсивного (светлого) очага. МРТ и КТ позволяют также оценить дополнительные факторы, не доступные при обычном рентгеновском исследовании:

  • визуализация мягких околосуставных тканей;
  • оценка хрящевых структур;
  • обнаружение кистовидных включений;
  • выявление внутрисуставного скопления жидкости;
  • определение стадии патологического процесса и площади поражения сустава.

Асептический некроз головки бедренной кости на снимке МРТ

МРТ и КТ позволяют получить изображения сустава в различных плоскостях без изменения положения тела пациента. Ранняя диагностика помогает вовремя начать лечение тазобедренного сустава и избежать тяжелых последствий. С помощью этих методов можно осуществить контроль за состоянием протеза в послеоперационном периоде и целостность металлоконструкции. Единственным недостатком компьютерных исследований является их дороговизна, что и сдерживает применение этих методов врачами на практике.

При подтверждении изменений в суставе на томограмме дополнительно проводят анализ крови и мочи для определения уровня кальция. Увеличенное содержание кальция в моче, свидетельствующее о повышенном выведении его из организма человека, является еще одним признаком заболевания.

6

Консервативное лечение

На ранних стадиях заболевания, когда еще нет деформации тазобедренной головки, лечение можно проводить консервативными методами, без операции. Медикаментозная терапия включает в себя применение следующих групп препаратов:

  • Нестероидные противовоспалительные средства.
  • Спазмолитики.
  • Антиоксидантные препараты, вводимые внутримышечно, внутрикостно или в мазевой форме (Мексидол, Перфторан и другие).
  • Бифосфонаты, замедляющие процесс разрушения костной ткани (Ксидифон, Этидронат, Плеостат, Клодронат, Фосфотех, Памидронат, Ризедронат и другие).
  • Регуляторы кальциевого обмена (Альфакальцидол, Отеогенон и другие).
  • Сосудистые препараты для уменьшения ишемических явлений в головке бедренной кости (Дипиридамол, Курантил, Ксантинола никотинат).
  • Хондропротекторы, восстанавливающие обменные процессы в суставном хряще.
  • Витаминные комплексы (витамины группы B применяются в сочетании с хондропротекторами, 1-2 раза в год).
  • Антикоагулянты, при сочетании заболевания с тромбофилией (предрасположенностью к тромбозу кровеносных сосудов) или гипофибринолизом.

В комплексе с медикаментозным лечением или в послеоперационный период применяются физиотерапевтические процедуры:

  • Гипербарическая оксигенация, улучшающая микроциркуляцию в поврежденных тканях, снижающая отек и болевые ощущения.
  • Экстракорпоральная ударно-волновая терапия.
  • Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц ног (пассивное растяжение, упражнения на баланс). Занятия проводятся курсами по 10-15 сеансов через каждые 3 месяца.
  • Электрофорез.
  • Тонизирующий массаж.
  • Магнитотерапия.
  • Лазеротерапия.
  • Виброакустическое воздействие на кровеносные сосуды (аппарат Витафон).
  • Грязелечение и ванны с минеральной водой.

Тепловые процедуры (аппликации с парафином, озокеритом, горячая грязь) противопоказаны, так как они способствуют повышению внутрикостного давления. Терапия заболевания проводится длительное время, в течение 1-4 лет. Консервативное лечение проводится в том случае, если участок некроза небольшой. Дважды в год больным показано прохождение рентгенологического обследования (или МРТ, КТ). При санаторно-курортном лечении, длящемся в общей сложности около 3-х лет, улучшение состояния тазобедренной головки наступает у 75% больных. Терапия кислородом под давлением (оксигенация) у взрослых в течение 3 месяцев показывает регресс некротического процесса в 80-90% случаев.

Во время лечения конечности с поврежденным суставом необходимо обеспечить покой. Детей с этим заболеванием ограничивают в движениях (постельный режим) на 2 недели. Для лечения детей и подростков с некрозом во 2-3 стадии применяют ортезы и гипсовые повязки, которые накладывают на 1,5-2 месяца:

  • гипсовые повязки Ланге, Петри, кокситная повязка;
  • двусторонние ортезы для фиксирования обеих ног: брейсы Торонто, Атланта, Newington, шины Виленского, Мирзоевой;
  • односторонние приспособления (брейсы Тейлора, Имхаузера, SPOC, Томаса);
  • флексионные, с неподвижной фиксацией (брейсы Бирмингхам, Шнайдера).

Эти меры позволяют разгрузить головку тазобедренного сустава. Передвижение ребенка осуществляется при помощи костылей.

Шина профессора Мирзоевой

Так как в появлении некроза большую роль играют вредные привычки, то необходимо отказаться от употребления алкоголя и курения. Следует беречь тазобедренный сустав от переохлаждения, больших нагрузок, поднятия тяжестей, прыжков и длительной ходьбы или бега. Детям с этим заболеванием противопоказаны занятия физкультурой в общей группе и участие в соревнованиях. Наилучшим способом поддержания физической формы является плавание. Регулярное обследование у ортопеда необходимо проходить не реже 2 раз в год.

7

Оперативное вмешательство

На более поздних стадиях заболевания, когда начинается необратимое деформирование сустава, проводится хирургическое лечение. Существует несколько видов операций:

  • межвертельная остеотомия (иссечение костного клина и соединение фрагментов фиксатором с целью изменения биомеханики сустава и вывода из нагрузки пораженного участка головки);
  • декомпрессия (открытая или туннелизационная);
  • ротационная остеотомия (выведение сегмента головки бедра из-под нагрузки поворотом шейки);
  • пластическая хирургия – замена очага некроза (биокомпозитные гранулированные или цементные материалы, измельченные костные трансплантаты, имплантация сосудистых пучков);
  • эндопротезирование (полная замена сустава).

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Наиболее радикальным и травматичным способом является эндопротезирование, показаниями для проведения которого являются:

  • пожилой возраст пациента;
  • большое деформирование головки или вертлужной впадины сустава;
  • системные заболевания артериальных сосудов ног;
  • тромбофлебит;
  • сахарный диабет;
  • пиелонефрит и другие тяжелые сопутствующие заболевания.

Эта операция является нежелательной в молодом возрасте. Полного восстановления сустава чаще всего не наступает. Хирургическое вмешательство у детей проводится в возрасте не менее 6 лет при наличии большого очага некроза, который может стать причиной сильной деформации или подвывиха сустава. В детском возрасте применяют наименее травматичные операции – корригирующую остеотомию бедра или ротационную транспозицию вертлужной впадины. Фрагменты костей фиксируются специальными металлическими приспособлениями, которые удаляют через нескольких месяцев. Сразу после операции ребенку накладывают гипсовую повязку.

8

Нетрадиционная и народная медицина

Лечение заболевания в начальной стадии можно проводить народными средствами. Очень важно при этом посещать врача, соблюдать все его рекомендации и проводить периодический инструментальный контроль за состоянием сустава.

С давних времен для лечения различных заболеваний применяется акупунктура, принцип действия которой до сих пор не совсем понятен с точки зрения медицинской науки. Длительное воздействие на организм через введение игл или электростимуляции особых точек улучшает микроциркуляцию в тазобедренном суставе и может способствовать полному восстановлению его головки. Восстановлению местного кровотока способствует также гирудин – действующее вещество слюны пиявок. Хорошие результаты показывает мануальная терапия, сеансы которой должны проводиться не реже 2-3 раз в неделю.

В народной медицине для лечения заболеваний тазобедренного сустава применяют следующие рецепты:

  • Желток 1 яйца, 1 ст. л. скипидара и яблочного уксуса тщательно взбивают и втирают в область сустава.
  • 2 ст. л. листьев брусники заливают 1 ст. кипятка и держат на малом огне в течение 30 минут. Средство пьют в течение дня небольшими порциями.
  • 1 ст. л. смеси из корней и цветков одуванчиков заливают 1 ст. кипятка и настаивают 1 ч., затем процеживают. Настой употребляют по ¼ стакана 4 раза в день.
  • Еловые ветви заливают кипятком в большой кастрюле и кипятят в течение 15 мин., процеживают. Отвар используют для принятия теплых ванн 2-3 раза в неделю.
  • 20 г листьев черной смородины заливают 1 ст. кипящей воды и настаивают полчаса. Настой принимают 2 раза в день по полстакана.
  • Марлю или кусок хлопковой ткани пропитывают прополисом, обматывают область тазобедренного сустава на ночь.
  • В крупной редьке вырезают сердцевину и наливают цветочный мед. Через несколько часов, когда начнет выделяться сок, средство втирают в пораженное место.

Тазобедренный сустав — один из самых крупных в организме. Он соединяет ногу и туловище человека и испытывает очень большую нагрузку. Одну поверхность сустава образует тазовая кость, точнее ее участок — вертлужная впадина, имеющая округло-вогнутую форму. В ней размещается головка бедренной кости, похожая на шар. Благодаря строению этого сустава человек способен двигать ногами в разных направлениях, ходить, бегать, танцевать, заниматься спортом и гимнастикой.

К сожалению, при различных болезнях тазобедренного сустава нередки боль и ограничение подвижности. Примером может быть асептический некроз головки бедренной кости (сокращенно — АНГБК).

Что такое некроз тазобедренного сустава?

Асептический, или аваскулярный, некроз головки бедренной кости — это тяжело протекающая болезнь, при которой из-за недостаточности кровообращения нарушается непрерывный процесс образования новых и разрушения старых костных клеток. В итоге головка бедренной кости постепенно становится все более хрупкой и под действием нагрузки меняет форму или полностью разрушается. Чем выше нагрузка, тем больше страдает кость, чаще всего — верхненаружный сегмент головки бедренной кости.

Несмотря на сравнительно невысокую встречаемость — 1,5–4,7% от всех ортопедических проблем, — АНГБК представляет собой серьезную общественную угрозу. У 7% ортопедических больных именно эта болезнь становится причиной инвалидности[1]. Чаще всего остеонекроз головки бедренной кости встречается у молодых работоспособных мужчин от 30 до 50 лет, средний возраст заболевших — 38 лет. Женщины тоже страдают от этого заболевания, хотя и в 8 раз реже.

Болезнь проходит в несколько этапов: если не прибегать к лечению, от начала заболевания до разрушения кости проходит 2–4 года. В литературе встречается 16 классификаций АНГБК, с учетом результатов рентгена, МРТ и других обследований. В России чаще всего используется разделение на 4 стадии асептического некроза головки бедренной кости:

  1. Изменений нет совсем, или же присутствуют незначительные изменения, которые можно обнаружить на МРТ.
  2. Меняется структура кости, выявляется остеосклероз, остеопороз.
  3. Под поверхностью головки бедренной кости происходит уплощение (импрессия) или перелом (коллапс).
  4. В процесс вовлекается не только головка бедренной кости, но и вторая суставная поверхность (вертлужная впадина), то есть затронут весь сустав.

После установления диагноза «асептический некроз головки бедренной кости» лечение необходимо начинать как можно раньше, пока головка кости сохраняет свою форму. Консервативная терапия приносит наибольший эффект именно на ранних стадиях заболевания.

Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости

Некроз головки бедренной кости возникает в тех случаях, когда этот участок недостаточно снабжается кровью. И чаще всего проблемы с кровоснабжением наступают при травмах, переломах, вывихах в тазобедренном суставе. В результате из-за недостатка кислорода и питательных веществ клетки костной ткани погибают.

Однако некроз в тазобедренном суставе может начаться и без повреждения сосудов. К числу факторов, провоцирующих нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости, относятся:

  • лучевая и химиотерапия;
  • прием кортикостероидных гормонов;
  • болезни сосудов и заболевания крови;
  • ревматоидный артрит;
  • остеопороз;
  • злоупотребление алкоголем и курение;
  • чрезмерные нагрузки на сустав;
  • нарушение минерального обмена;
  • заболевания печени, надпочечников.

При сочетании нескольких причин постепенно подавляется деятельность остеобластов и остеоцитов — клеток, образующих новую костную ткань. В то же время повышается активность остеокластов, которые отвечают за рассасывание отработавшей костной ткани. Чем больше нарушается равновесие между образованием новой и разрушением старой ткани, тем более хрупкой становится головка бедренной кости. Когда под действием нагрузки в ней возникают микропереломы, кровоснабжение еще больше ухудшается из-за сдавления сосудов, в итоге возникает замкнутый круг.

Симптомы и диагностика некроза бедренной кости

Основным проявлением начинающегося некроза головки тазобедренного сустава является боль. Она всегда связана с движением в суставе, может отдавать в паховую область. На пораженную ногу трудно или невозможно опереться, в ответ на болевые ощущения может возникать скованность или спазм мышц. Чем больше прогрессирует болезнь, тем сильнее она отражается на внешности пациента: постепенно может сформироваться хромота, перекос таза, гипотрофия мышц, укорочение ноги на пораженной стороне.

При этом похожие симптомы могут быть и при других поражениях тазобедренного сустава — артрозе или ревматоидном артрите, поэтому для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований.

Рентген покажет наличие очагов остеосклероза, кист в костной ткани, а тем более деформацию и перелом головки бедренной кости. В самом начале развития АНГБК рентген может быть неинформативен, однако если отказаться от дальнейшего поиска, то можно пропустить зарождающееся заболевание. В этом случае необходимо проверить результат с помощью метода МРТ.

МРТ помогает обнаружить начинающееся воспаление тазобедренного сустава, внутрикостный отек, неоднородный сигнал от головки бедренной кости. При обнаружении изменений на МРТ врач может порекомендовать исследовать кровь на показатели резорбции костной ткани, а также оценить уровень кальция в крови и моче. Результаты обследования помогут врачу правильно установить диагноз и подобрать необходимые дозы лекарственных препаратов.

Как лечить некроз тазобедренного сустава: верни свободу движений

При асептическом некрозе головки тазобедренного сустава лечение рекомендуется начать как можно раньше. Как уже упоминалось, эффективность консервативного лечения гораздо выше на ранних этапах — до уплощения и изменения формы головки, после этого ухудшение наступает быстрее. К сожалению, на сегодняшний день не существует одного метода, позволяющего излечить остеонекроз, поэтому важно проводить комплексную терапию под контролем опытного врача. Задача лечения — максимально сохранить функцию и подвижность в суставе, а также отсрочить проведение операции.

Это важно

Первым пунктом в любом лечении является режим. Для больных с АНГБК необходимо исключить любые факторы, которые могут спровоцировать ухудшение. Рекомендован отказ от вредных привычек (алкоголя и курения), соблюдение условий труда: стоит избегать переохлаждений, значительных физических нагрузок, длительного пребывания на ногах.

Иногда пациенты интересуются, нужно ли специальное питание при болезнях суставов. Стоит отметить, что универсальных, подходящих всем рекомендаций тут нет. При наличии признаков остеопороза может потребоваться пища, богатая кальцием и легкоусвояемым белком, например молочные продукты и блюда, приготовленные с применением хрящей и желатина. Если у пациента есть признаки активного воспалительного процесса, ему стоит ограничить употребление острых, копченых, маринованных и пряных блюд, так как они способствуют усилению патологических процессов. Разумеется, на диету пациента значительно влияют сопутствующие заболевания. Так, при подагре ограничивают прием белка, а при ожирении снижают общую калорийность рациона.

Обычно в процессе лечения необходимо разгрузить пораженный сустав. Для этого пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять от 4 до 12 месяцев. Этот пункт отменяют через 2 месяца после уменьшения болей и возвращения в норму маркеров костного обмена. Но нужно понимать, что разгрузка сустава чрезвычайно важна, потому что не только уменьшает боль, но и не дает весу тела давить на пораженную головку кости и деформировать ее. В результате процесс заживления и восстановления идет быстрее.

Несмотря на необходимость разгрузки сустава, пациентам также нужна и лечебная физкультура. Сочетание специально подобранных упражнений уменьшает боль и увеличивает подвижность в пораженном суставе, способствует разработке как самого сустава, так и окружающих его мышц. С целью разгрузки пациентам с ожирением также можно посоветовать снижать массу тела. Сочетание лечебной физкультуры с диетическим питанием дает при этом лучший результат по сравнению с отдельно применяемыми упражнениями или диетой.

Другим важным компонентом в консервативной терапии является применение медикаментов. При аваскулярном некрозе головки бедренной кости лечение может включать следующие группы лекарственных препаратов:

  • Ингибиторы костной резорбции, например бисфосфонаты, уменьшают разрушение костной ткани и препятствуют сдавлению и изменению формы головки бедренной кости.
  • Препараты витамина Д и кальция, в виде активных форм, улучшают процессы образования кости и ее минерализацию. Доза средства подбирается с учетом уровня кальция в крови и в моче.
  • Дополнительные источники минералов и фосфатов, например оссеин-гидроксиапатит.
  • Для улучшения микроциркуляции могут назначаться антиагрегантные препараты, например курантил.
  • Противовоспалительные препараты нестероидной природы снижают активность воспаления и уменьшают боль.
  • Миорелаксанты показаны при наличии спазма мышц вокруг сустава.
  • Витамины, хондропротекторы.

Обязательным компонентом является физиотерапевтическое лечение — оно способствует улучшению кровотока в тканях и ускорению регенерации. Сюда относятся гипербарическая оксигенация (ГБО), ударно-волновая терапия и миостимуляция.

При гипербарической оксигенации пациента помещают в барокамеру, где на него с повышенным давлением действует воздух, обогащенный кислородом. Это позволяет улучшить кислородное питание поврежденных тканей.

Ударно-волновая терапия эффективно воздействует на элементы, мешающие нормальному заживлению пораженных суставов, например кристаллы кальция или спайки. Действие звуковой волны производится точечно, непосредственно в месте повреждения. Кроме этого, при действии ударно-волновой терапии улучшается кровоснабжение в обрабатываемой области, что дополнительно усиливает репаративный эффект.

Миостимуляция помогает восстановить тонус мышц при их гипотрофии, что часто встречается при сильных болях и ограничении в движении. Также стимуляция мышечных волокон снимает спазм, ускоряет кровоток в них и в окружающих тканях.

Дополнить лечебное воздействие можно инъекциями в пораженный сустав. Для лечения заболеваний тазобедренного сустава используются внутрисуставные уколы гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота — важный компонент синовиальной жидкости. Эта жидкость обеспечивает легкое скольжение поверхностей и дополнительную амортизацию в суставе. При воспалительных процессах состав синовиальной жидкости изменяется, ее может быть недостаточно, и в результате трение в суставе значительно возрастает. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных уколов обладает специально подобранной вязкостью и упругостью, а также исключительной способностью к скольжению. Уколы помогают облегчить движение в суставе и ускорить восстановление тканей. Подобные средства даже называют протезом синовиальной жидкости, сюда относятся такие препараты, как дьюралан, ферматрон, остенил. Препятствием к применению может стать непереносимость гиалуроната натрия.

Введение богатой тромбоцитами плазмы позволяет активизировать процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление в лечении суставов, которое также называют PRP-терапией (от англ. platelet rich plasma). Другие названия процедуры — аутоплазмотерапия, плазмолифтинг. Изначально метод применялся в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также в дерматологии и косметологии, но в последнее время активно внедряется в ортопедии и спортивной медицине.

Богатую тромбоцитами плазму получают с помощью специальной технологии из собственной крови пациента, поэтому она безошибочно совместима с его организмом. Лечебный эффект достигается благодаря тромбоцитам — это мельчайшие частицы, наполненные биоактивными молекулами (факторами роста) и отвечающие за быстрое восстановление сосудов при порезах и мелких травмах. Под действием тромбоцитарных факторов усиливается образование коллагена, который входит в состав каркаса для хряща и костной ткани. Также происходит привлечение клеток-фибробластов, которые помогают строить новую ткань, и улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов. Эффект инъекций можно почувствовать уже через несколько недель, а отдаленные результаты наблюдаются через 6–12 месяцев.

Раннее начало лечения и комплексное воздействие на все звенья развития болезни позволяют не только остановить развитие некроза головки бедренной кости, но и восстановить разрушенные клетки. К сожалению, чем позже было начато лечение, тем меньше его результативность. Но в любом случае совместные усилия врача и пациента обязательно дадут свой положительный эффект.

Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лече­ния.I. Консервативное лечение. Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК вклю­чает в себя:

  1. Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики.
  2. Медикаментозную терапию.
  3. Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады.
  4. Внутрисуставную инъекционную терапию.
  5. Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции.
  6. Электромиостимуляцию.
  7. Физиотерапию (КВЧ-терапия, лазеротеряпия, магнитотерапия).

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Ряд авторов (P.Renault, G. Vignon, E. Lejeune et all, 1964) считают, что обязательным элементом лечения АНГБК является разгрузка пораженной конечности вытяжением, ходьба с опорой на палочку либо костыли, так как постоянное давление на верхненаружный квадрант головки бедренной кости способствует ускорению  процессов некротизации. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной раз­грузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в на­чальный период заболевания.

Ходьба на костылях более 2-3 ме­сяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, на­рушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводят к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утя­желяет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести). Напротив, дозированная ходьба (15 — 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела. Медикаментозное лечение. 

В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает препарат Курантил (дипиридамол). Первые сообщения об успешном применении этого препарата (эффективность – 84%) при АНГБК датированы 2019 г. (Голопатюк А.С., Шарафутдинов Э.Н.). За рубежом для этих целей в последние годы применяют вазоактивный препарат Нафтидрофурил (Naftidrofuryl, Naftilux). Аналогичный эффект может быть получен при применени препаратов Ксантинол никотинат, Трентал (Нейко Е.М.,1997).

Курс лечения 1 –3 мес. Регуляторы кальциевого обмена. Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс и др.) способствуют ремоделированию нормальной костной ткани в сочетании с альфакальцидолом (a D3TEVA) и препаратами кальция (из расчета 1,5 грамма в сутки). Курс лечения 8 месяев. Хондропротекторы – препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща (Румалон, Артепатон, Стекловидное тело, Мукартрин и другие) в сочетании с витаминами группы В (В6,В12) применяются курсами 1 – 2 раза в год. Курс внутрисуставных инъекций стекловидного тела и кислорода в тазобедренный сустав (N5) рекомендуется нами в 3 и 4 стадиях заболевания. Устранение болевого синдрома в начальных стадиях АНГБК является важной задачей при лечении больных, позволяющей устранить многие причинно-следственные механихмы заболевания.

Наиболее эффективным методом устранения боли является блокада пояснично-подвздошной мышцы, проведение которой в сочетании с другими лечебными воздействиями, позволяет устранить или уменьшить проявление болевого синдрома до минимума. Физиотерапия. Исходя из предпосылок об ишемическом происхождении АНГБК применяют методы, способствующие улучшению кровообращения в области тазобедренного сустава, усилению репаративных процессов, стимуляции обменных процессов.

К ним относятся различные  физические процедуры (Н.И. Щитова, О.Н. Шипилова, 1967), УВЧ, диатермия (В.Т. Коломийцев, 1964; А.И. Сергеева, 1967), парафиновые и грязевые аппликации (А.Л. Капитанаки, 1964; В.А. Бондаренко, 1967; В.Д. Макушин, 1967), радоновые, сероводородные, морские ванны (И.В. Шумада, О.Л. Суслова, В.И. Стецула и др.) ионофорез кальцием (В.В. Волкова, О.А. Ковалевская, А.Ш. Шифрис, 1967; Е.А. Журавлева, 1967), ультразвук (В.К. Косачева, 1965). Широко применяются витаминолечение и биогенные стимуляторы (Л.А. Смирнова, Е.А. Вишневская, 1965; Т.Т. Жукова, 1966; Е.А. Журавлева, 1967). И.П. Медведовский (1978) отмечает, что применение переменного магнитного поля низкой частоты в начальных стадиях АНГБК, в ряде случаев, прерывает дальнейшее прогрессирование патологического процесса. J.H. Baixe (1982) применяет гипербарическую оксигенацию, А.С. Крюк, В.А. Мостовников, Н.С. Сердюченко и др. (1984) – лазеротерапию. Среди лечебных процедур при АНГБК важное место занимают лечебная гимнастика и массаж мышц конечности. Консервативное лечение показано больным с АНГБК в период ранних проявлений с медленно прогрессирующими формами заболевания (М.Н. Михайлова, НМ. Малова, 1982).

Однако, консервативное лечение дает временный эффект, не останавливая, а лишь задерживая на определенное время  прогрессирование заболения (М.Н. Михайлова, НМ. Малова, 1982; И.В. Шумада, О.И. Рыбачук, В.И. Стецула и др., 1983; С. Delaynay Le Balo’h, F. Mazas, 1986).

II. Оперативное лечение. Даже длительное консервативное лечение больных с АНГБК неприводит к полному выздоровлению. Рано или поздно исход такоголечения — коксартроз. В последние годы, в связи с неэффективностью консервативных методов, в систему комплексного лечения АНГБК активно включаются различные оперативные методы лечения: туннелизация головки и шейки бедренной кости без введения и с введением свободного, либо на мышечной ножке штифта, различные виды остеотомии, артродез, артопластика с применением алло- и аутотрансплантатов и эндопротезирование тазобедренного сустава. Разработанные оперативные вмешательства при АНГБК можно условно разделить на паллиативные, радикальные и радикально-восстановительные методы. А.Паллиативные операции.

Оценивая существующие оперативные методы лечения АНГБК следует отметить,  что операции типа туннелизации шейки и головки бедренной кости с введением алло- и аутоштифтов оказывают противоболевой эффект и стимулирующее влияние на кровообращение на ранних стадиях заболевания и являются по сути паллиативными вмешательствами.( рис. 2.2) Что касается поздних стадий АНГБК, то реваскуляризация сформировавшегося некротического очага с помощью мышечных трансплантатов практически невозможна.  Здесь показаны другие, более радикальные методы лечения, обязательным элементом которых должна быть некрэктомия. Однако, R. Merle d’aubinge с соавторами (1965); B. Lendgrot (1974) P. Ficat, J. Arlet (1977), Н.М. Михайлова и М.Н. Малова (1982), И.В. Шумада, И.О. Рыбачук, В.И. Стуцела и др. (1983), Н.И. Кулиш, В.А. Филиппенко (1984) относятся к этому оперативному вмешательству критически, полагая, что костный трансплантат, не имеющий питающей ножки, не может способствовать реваскуляризации головки бедренной кости.

К тому же, он полностью пломбирует просверленный канал, препятствуя кровооттоку. Значительное место в группе оперативных вмешательств при АНГБК занимают различные виды остеотомий. Положительный результат остеотомии обусловлен не только гиперваскуляризацией проксимального конца бедренной кости, но и улучшением биомеханики тазобедренного сустава, так как выводит из-под нагрузки пораженный участок головки бедренной кости и ослабляет действие мышц. Известны различные виды остеотомии бедренной кости. Анализ большого опыта отечественных и зарубежных авторов показывает, что остеотомия является одним из эффективных методов лечения АНГБК.

Однако, остеотомия в одной плоскости не всегда позволяет вывести  из-под нагрузки пораженный сегмент головки бедренной кости. Флексионная одноплоскостная остеотомия нередко приводит к усилению сгибательной контрактуры бедра. Двухплоскостные и ротационные остеотомии очень травматичны, и нередко, вызывают нарушения кровообращения, неврологические осложнения, ограничение функции коленного сустава (иногда наблюдается демонтаж фиксаторов). Кроме того, при остеотомии перестройка очага некроза головки бедренной кости происходит очень медленно, либо вовсе не наблюдается, т.е. не достигается главная цель: обратное развитие очага асептического некроза головки бедренной кости.

Поэтому, совершенно очевидно, что остеотомия  бедренной кости при асептическом некрозе может быть успешной только на ранних стадиях заболевания при ограниченных участках некроза. При более обширных поражениях асептическим некрозом головки бедренной кости необходимы поиски более радикальных хирургических методов лечения. Б.Радикальные операции. Многие авторы в поздних стадиях АНГБК отдают предпочтение артродезу, либо эндопротезированию тазобедренного сустава. Однако, операция артродеза нарушает функцию контралатерального тазобедренного сустава и пояснично-крестового отдела позвоночника. Она противопоказана при отсутствии механизмов компенсации в другом тазобедренном суставе больного. Так как возрастной состав лиц, болеющих АНГБК, относительно молодой, артродез при данной патологии показан только при значительных односторонних анатомических и функциональных изменениях в тазобедренном суставе с целью снятия болей и создания опороспособной конечности у лиц тяжёлого труда.

Существуют различные методы артродезирования тазобедренного сустава: внутрисуставной, внесуставной, вне- и внутрисуставной с применением ауто- и аллотранснлантатов (В.Н. Гурьев, I984). В последние годы наиболее частое применение находят различные погружные и внеочаговые компрессирующие устройства, применением которых добиваются неподвижности в тазобедренном суставе. Следует отметить, что костный анкилоз в тазобедренном суставе при АНГБК достигается далеко не всегда. Среди причин несостоявшихся анкилозов при АНГБК называют ухудшение местного кровообращения, угнетение остеогенеза, неполное удаление некротического участка, обострение патологического процесса после операции. Приведенные данные свидетельствуют о том, что артродез тазобедренного сустава при АНГБК в настоящее время имеет строго ограниченные показания.

Использование различных вариантов ранее общепринятого оперативного лечения при патологии тазобедренного сустава  не давало удовлетворяющих результатов (Корнилов Н.В., Машков В.М., 1996; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1991). Инвалидность со временем при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26% до 58%, после медиализирующей остеотомии – с 54% до 81%, после артродеза – с 20% до 75%, а после декомпрессионных операций – с 23% до 54% (Загородний Н.В., 1998). Поэтому поиски более эффективных оперативных вмешательств привели ортопедов к применению радикального метода лечения – эндопротезированию сустава. У истоков эндопротезирования тазобедренного сустава стояли: Willes (1936), Smith-Peterson (1938), Moore (1940), братья J.и R. Judet (1946), McKee (1951), Thompson (1952), Сиваш К.М. (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973).  В последние годы ведется разработка новых концепций эндопротезирования, и модернизируються имеющиеся модели: Engh (1985), Galante J. (1987), Geesink R.G.T. (1988), Soballe K. (1993), Zweimuller K.

Отечественные производители проводят работу по внедрению современных материалов, технологий и принципов крепления имплантатов (Кикачеишвили Т.Т.,1996; Загородний Н.В., 1998). Разработки эндопротезов велись по различным направлениям построения элементов протеза, способов фиксации, использования различных материалов, разнообразных видов обработки поверхности имплантатов и разнообразных вариантов форм имплан татов, что позволяло ортопедам выбирать из широкого спектра моделей продукцию той или иной фирмы (Rothman R.H. et al., 1996; Iaffe W.L. et al., 1996; Scott D.F., 1996). Последнее двадцатипятилетие ознаменовано широким внедрением различных методов эндопротезирования тазобедренного сустава. При обширном одностороннем асептическом некрозе головки бедренной кости и здоровой вертлужной впадине применяется однополюсной эндопротез.

Однако, изучение отдаленных результатов показало не- состоятельность метода эндопротезирования одной только суставной поверхности, так как длительное раздражение инородным телом вызывает боли, разрушение хрящевого покрова вертлужной впадины, резорбцию костной ткани, потерю опорной и двигательной функций сустава. В поздних запущенных случаях АНГБК со значительными дегенеративно-дистрофическими поражениями обеих компонентов вертлужной впадины, сопровождающимися резкими болями, ограничением функции тазобедренных суставов и потерей трудоспособности производится тотальное эндопротезирование с замещением обоих компонентов тазобедренного сустава. Предложены многочисленные конструкции тотальных эндопротезов.

Наиболее приемлемыми являются эндопротезы как зарубежных (Sulzer, Biomet, Zimmer, Keramed, Aesculap, Howmedica, Beznoska), так и отечественных фирм (Медитем, Синко, ИСКО, ЭСИ). Применяются также эндопротезы с  помощью костного цемента (Sulfix-60, Palacos, Cemex, Simplex, Bioosteo, Osteobond, CMW, Zimmer, Lima). Анализ результатов тотального эндопротезирозания показывает значительный удельный вес хороших исходов лечения, что говорит в пользу тотального эндопротезирования при тяжелых поражениях обоих тазобедренных суставов.

Вместе с тем, ряд авторов указывает на большое число осложнений при эндопротезировании больных с АНГБК, чем при других заболеваниях: износ и расшатывание эндопротеза, резорбция окружающей костной ткани, образование параартикулярных оссификатов, инфекционные осложнения, металлоз, осложнения, связанные с использованием костного цемента, вывихи эндопротеза и другие (Huo M.H. et al., 1993; Padgett D.E. et al., 1993; Sychterz C.Y. et al., 1996; Patterson B.M., 1991; Lawrence J.M., 1994; Lachiewicz P.E., 1994; Ballard W.T., 1995; Peters C.I., 1995; Ash S.A., 1996; McLaughlin J.R., 1996; Mulroy W.F., 1996; Garbuz D., 1996; Weber K.L., 1996; Silverton C.D., 1996; Raut V.V., 1996; MacKenzie J.R., 1996; Paguano M.W., 1996; Bauer T.W. et al., 1996).

В связи с этим, проблемой остается длительность функционирования эндопротеза, возможность замены его деталей либо полностью, и, наконец, перспектива обеспечения опороспособности конечности в случае удаления эндопротеза. А.А. Корж, Н.И. Кулиш, В.А. Танькут, В.Т. Михайлив (1990) анализируя многолетний опыт ХНИИОТ им. М.И. Ситенко отмечают, что неудовлетворительные результаты артродеза при коксартрозе составляют 26 %, а при эндопротезировании тазобедренного сустава через 7 – 10 лет после операции в 12 – 14 % случаев наступают различные осложнения. Поэтому показания к артродезу и эндопротезированию значительно сужены.

В.Радикально-восстановительные операции. Недостаточная эффективность внесуставных операций как артродез и эндопротезирование тазобедренного сустава побудили исследователей к разработке альтернативных методов хирургического леченая АНГБК в частности, восстановительных операций с иссечением и костно-пластическим затенением очага некроза. Рядом авторов (Д.Г. Коваленко, 1969; В.М. Ленских, И.К. Надышкина, 1975; Н.А. Советова, 1975; В.Г. Коваленко, 1977; Э.Р. Маттис и В.В. Кузьменко, 1979; M.H. Meyers, 1985) успешно применяется аллопластика головки бедренной кости после резекции некротического участка.

Но некоторые исследователи (А.С. Иммамалиев, В.И. Зоря, 1984; В.А. Филиппенко, 1984) указывают на отсутствие оптимальных условий для приживления аллотрансплантата при АНГБК с пониженной трофикой окружающих очаг некроза тканей. Действительно, при АНГБК, из-за нарушения трофики, нет оптимальных условий для приживления трансплантата. После гомопластики, со временем, развивается деформирующий артроз.

Однако, как показывают данные вышеприведенных авторов и наши наблюдения (С.В. Чабаненко, П.С. Ткач, 1962, 1985) резекция сегмента головки бедренной кости, включающего очаг некроза в пределах васкуляризированной зоны, тщательная адаптация  аллотрансплантата и его туннелизация вместе с материнским ложем, надежная фиксация, раннее функциональное лечение с применением физиотерапевтических методов, направленных на стимуляцию репаративных процессов, дают возможность получить на длительный период времени хорошие и удовлетворительные исходы аллопластики при АНГБК. Jentahura (1965), R. Gaus, P.P. Jacob (1981) замещают дефект головки бедренной кости после удаления некротического очага аутоспонгиозой, а А.С. Иммамалиев, В.И. Зоря (1986) кусочками губчатой кости и свободным кортикально-губчатым аутотрансплантатом из большого вертела бедренной кости, который выкраивают по форме и размерам, соответствующим дефекту головки.

Другие авторы исходя из патогенеза АНГБК и длительности процесса перестройки трансплантата при алло- и аутопластики головки бедренной кости свободными трансплантатами, производят субхондральную экскохлекацию некротических масс через отверстие головки бедренной кости с последующем замещением образовавшейся полости аутоспонгеозой и подведением аутотрансплантата на мышечной или сосудистой ножке. Однако эти оперативные вмешательства показаны при относительно небольших патологических изменениях в головке бедренной кости и сохранении целостности покровного сустава хряща головки. При распространении  некротического процесса, когда суставной хрящ отслаивается, дегенерирует и фрагментируется в месте с субхондральной костной пластинкой, требуются более радикальные оперативные методы лечения.

В пользу реконструктивно-пластических оперативных вмешательств на тазобедренном суставе, при значительном сужении показаний к артродезу и эндопротезированию, убедительно говорит опыт лечения 753-х больных с тяжелой патологией сустава в Харьковским НИИ ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко  (А.А. Корж, И.М. Кулиш, В.А.Танькут, B.Т. Михайлив, 1990). Обобщая исследования по аутопластике головки бедренной кости при асептическом некрозе трансплантатами на питающих ножках следует отметить сравнительно высокую эффективность этих оперативных вмешательств. Что касается методики операции, то она у всех авторов почти одинакова: путем фенестрации шейки бедра производится экскохлеация некротических участков, а образующиеся полости в головке бедренной кости заполняются аутоспонгиозой  с подведением аутотрансплантата на питающей мышечной  или сосудистой ножке.

Большинство авторов предлагает выполнение такого типа операций не только во второй, но и в третьей стадии АНГБК. В самом деле, аутопластическое замещение полости и реваскуляризация костным трансплантатом на питающей ножке головки бедренной кости после экскохлеации некротических масс через окно в шейке бедренной кости вполне оправдано во второй стадии АНГБК, так как в этом периоде забоевания патологические изменения в покровном суставном хряще незначительны, сохраняется его непрерывность и целостность субхондральной костной пластинки. Такая методика является щадящей, позволяет приостановить прогрессирование дегеративно-дистрофического процесса, восстановить костную структуру и кровообращение головки бедренной кости.

В третьей и четвертой стадиях АНГБК резко изменяются контуры головки бедренной кости, сминается участок остонекроза (В.И. Стецула, Н.Ф. Мороз, 1988), суставной хрящ отслаивается, дегенерирует и фрагментируется вместе с субхондральной костной пластинкой (Н.М. Михайлова, М.Н. Малова, 1982). Одновременно развиваются костно-хрящевые разрастания вокруг головки бедренной кости. Отсюда следует, что  в 3-ей и 4-ой стадиях АНГБК эффективность оперативного вмешательства может быть достигнута только радикальным сегментарным иссечением патологически измененного участка с последующим костно-пластическим замещением образовавшегося дефекта головки бедренной кости.

Одним из вариантов подобного типа хирургического лечения АНГБК является способ пластического восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе костно-сумочным аутотрансплантатом на мышечной ножке из большого вертела одноименного бедра с замещением дефекта последнего аналогичным аллотрансплантатом (С.В. Чабаненко, 1985; С.В. Чабаненко, П.С. Ткач, 1990).