Причины и методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть у женщин любого возраста. Они являются аномальными и не связанными с менструальным циклом. Их отличает разный характер, интенсивность и частота возникновения.

Чтобы устранить патологические выделения, необходимо знать причину их появления. После установки диагноза подбирают индивидуальное лечение.

Описание патологического процесса

Дисфункциональные маточные кровотечения являются патологическим типом расстройств. Они связаны с нарушением работы желез внутренней секреции и гормональными колебаниями. Отличаются резким появлением и увеличением потери крови. Длительность их может быть разная, и если развивается аменорея, кровотечение может не прекращаться больше месяца. Такое осложнение приводит к анемии и угрожает опасными последствиями.

Какими бы ни были по своей природе кровотечения из матки, они всегда отличаются обильностью после длительной задержки менструации, за исключением периода менопаузы у женщины. Сопровождается патология ухудшением общего состояния. Появляются общая слабость, головокружение, и понижается артериальное давление. Это связано с большой потерей крови.

Для того чтобы устранить патологические выделения, важно знать, какие они бывают, а также причины их появления. Для снижения риска развития осложнений необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к специалисту.

Виды заболевания

Дисфункциональное маточное кровотечение, симптомом которого являются обильные кровянистые выделения, принято считать его возникновение после задержки месячных более чем на месяц и продолжающееся более недели.

Их классифицируют по возрастному признаку:

  • ювенальные (12−18 лет);
  • репродуктивные (18−45 лет);
  • климактерические (45−55 лет).

Маточное кровотечение считается дисфункциональным, если появилось после задержки в 1,5 месяца и длится более 1 недели.

Кроме этого, маточные кровотечения могут быть овуляторными или ановуляторными.

В первом случае овуляция происходит, но из-за гормональных нарушений одна из фаз удлиняется или становится короче.

Поэтому дисфункциональные кровотечения из матки наблюдаются внепланово.

При ановуляции разрыв фолликула не происходит по ряду определенных причин. В результате происходит естественное нарастание эндометрия, только избыток его в результате увеличения цикла приводит к прорывным кровотечениям. Причина кроется в воздействии гормонов, эндометрий растет под контролем эстрогена. При естественной овуляции уровень этого женского гормона снижается, если же овуляции нет, уровень эстрогена продолжает повышаться, и внутренняя выстилка матки нарастает дальше.

ДМК разделяют также на типы по характеру выделений:

  • гиперменорея, когда потеря крови составляет более 80 мл, а кровопотеря продолжается больше недели с нормальным интервалом между ней;
  • метроррагия, при этом нарушении кровотечение не интенсивное и нерегулярное;
  • полименорея, характеризуется коротким интервалом менее 20 дней;
  • менометроррагия, проявляется нерегулярными, но длительными выделениями.

Это разделение позволяет определить причины нарушений, а также спрогнозировать возможную кровопотерю и минимизировать последствия.

Причины дисфункции

Менструальный цикл является естественным, но сложным биологическим процессом. Состоит он из нескольких фаз, которые регулируются гормонами. Нарушение может произойти на любом этапе, регуляторный механизм дает сбой и ведет к серьезным последствиям.

Четверть от всех дисфункциональных кровотечений приходится на ювенильные или так называемые юношеские, выделения ановуляторного характера. Наблюдаются аномальные выделения в первые два года становления менструального цикла. Они считаются вполне нормальным, если не приобретают характеристики полименореи, что может говорить о дефиците лютеинизирующего гормона и недостаточности желтого тела.

Для девушки даже ювенильные кровотечения, которые принято считать нормой в период становления, могут быть опасными. Связано это с большими кровопотерями, если потеря крови длится более недели, молодой организм страдает от анемии со всеми неприятными симптомами. Как в момент становления, так и в период угасания система гормональной регуляции часто дает сбой. Во время пременопаузального периода кровотечения неясного генеза занимают лидирующие позиции и встречаются у половины всех женщин, сталкивающихся с подобной проблемой. Связана патология с возрастными изменениями в области гипоталамуса мозга.

Опасность кровотечений в этом возрасте кроется в частых сопутствующих заболеваниях половой системы, носящих характер онкологии.

В период климакса женщине важно как можно внимательнее относиться к своему здоровью, утраченные репродуктивные функции уже не вернуть, но своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать опасных для жизни осложнений.

Остальные случаи кровотечений из матки приходятся на репродуктивный период. Возникают они в результате избытка эстрогена и дефицита прогестерона. Персистирующие фолликулы приводят к железисто-кистозным разрастаниям слоя эндометрия.

Существует также ряд факторов, провоцирующих ДМК. К ним относят следующие:

  • инфекционные заболевания;
  • воспалительные процессы;
  • интоксикацию организма;
  • психологические и физические нагрузки;
  • прием нейролептиков;
  • неправильное питание;
  • вредные привычки;
  • перемены места жительства;
  • смену климатических поясов;
  • гормоносекретирующие опухоли;
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • аборты и роды прошедшие с осложнениями;
  • перестройки организма в период полового становления и инволюции;
  • генетические дефекты.

Высокий уровень эстрогенов не делает женщину еще более привлекательной, а становится причиной гиперплазии, и как результат вызывает атипичную трансформацию клеток и полипоз.

Так как фаза овуляции — самое хрупкое звено менструального цикла, ДМК репродуктивного периода могут возникать:

  • при отсутствии созревания доминантного фолликула или его разрыва;
  • на фоне обратного развития или атрезии половой клетки;
  • при недостаточности желтого тела;
  • на фоне недостаточности лютеинизирующей фазы.

Признаки расстройства

Главным симптомом дисфункции является появление обильных кровянистых выделений. На фоне объемной и длительной кровопотери у женщины развивается анемия со всеми ее проявлениями. Кожные покровы становятся бледными, ощущается общая слабость, снижается аппетит, возникает тахикардия и головные боли. Большая кровопотеря также приводит к изменениям в составе крови, они затрагивают коагуляционные и реологические свойства, постепенно развивается опасное состояние гиповолемия.

Тяжелее маточные дисфункциональные кровотечения переносят женщины климактерического периода. У них дисфункции сопровождают общие системные заболевания, такие как гипергликемия, ожирение, гипертония. У молодых женщин, кроме обильных выделений, могут возникать боли внизу живота в результате спазмов стенок матки. Если расстройство вызвано воспалительными процессами, к симптомам присоединяются также лихорадка, признаки интоксикации и прочие неприятные признаки воспаления.

Методы диагностики

Перед тем как поставить правильный диагноз, нужно исключить другие заболевания, которые могут вызывать маточное кровотечение. Для подтверждения ДМК нужно сначала удостовериться, что выделения не следствие:

  • внематочной беременности;
  • аденомиоза;
  • плацентарного полипа;
  • рака эндометрия;
  • нарушения маточной беременности;
  • поликистоза яичников.

Для уточнения диагноза проводят ряд инструментальных и лабораторных исследований. К ним относят:

  • общий анализ крови;
  • определение уровня женских гормонов;
  • ультразвуковое исследование.

В процессе дифференциальной диагностики также проводят выскабливание тела матки и слизистой канала ее шейки.

По полученному соскобу определяют характер патологии. Его также отправляют на гистологическое обследование для определения наличие гиперпластических изменений.

Если кровотечения носят рецидивирующий характер, выскабливание проводят под контролем гистероскопии. Если ультразвуковое обследование не дает полной картины или выявляет очаги эндометриоза, проводят диагностическую лапароскопию. Во время малоинвазивной операции проводят также удаление кист, опухолей, делают надрезы на яичниках при поликистозе, разделяют спайки в малом тазу. К лапароскопии прибегают, если есть подозрение на внематочную беременность, ее устраняют под средством операции.

Способы лечения

Чтобы остановить кровотечение, современная медицина предлагает ряд доступных и эффективных методов. К сожалению, они только устраняют основной признак дисфункции, но проблему не решают.

Поэтому крайне важно установить причину возникновения дисфункциональных маточных кровотечений, лечение будет подобрать проще.

Чтобы остановить кровопотерю, применяют гормональную терапию, транексамовую кислоту и нестероидные противовоспалительные средства. Последние используют чаще, так как они обладают меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с гормональной терапией. Остановить кровотечение удается только в 25−30% случаев. У транексамовой кислоты показатели эффективности достигают до 60%.

Гормональную терапию назначают при дифференциации патологии, при необходимости корректируя гормональный фон. Оральные контрацептивы используют в период предменопаузы. Они подавляют рост эндометрия, снижают интенсивность кровопотери и позволяет ее контролировать. Еще одним способом устранить дисменорею и обеспечить контрацепцию позволяет внутриматочный контрацептив. Он выделяет левоноргестрел и оказывает стойкий эффект у 96% женщин на протяжении полугода.

А также для лечения ДМК репродуктивного периода применяют следующие препараты:

  • Даназол, за счет отмирания эндометрия уменьшает менструальную кровопотерю, но имеет множество негативных побочных эффектов;
  • аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, которые подавляют синтез гормонов, уменьшают размеры миомы, но снижают плотность костной ткани;
  • Десмопрессин, применяют в самых крайних случаях.

Если кровопотеря незначительная и пациентка планирует беременность, назначают стимуляцию овуляции Кломифеном с девятого по тринадцатый день менструального цикла.

При профузном ановуляторном кровотечении и отсутствии эффекта от гормональной терапии проводят гистероскопию с выскабливанием. Процедура является диагностической и лечебной мерой. Во время оперативного вмешательства удаляют полипы и миому матки, которые провоцируют ДМК.

Существует также малоинвазивный метод остановки кровотечения. Это аблация эндометрия, она может быть резектоскопической, роликовой, лазерной, тепловой или криогенной. Процедура отличается коротким восстановительным периодом и возможностью беременности после вмешательства.

У женщин в период климакса наблюдается, как правило, аденоматозная гиперплазия эндометрия, ее устранение проводится методом гистерэктомии. Чем раньше женщина обратится за медицинской помощью, пройдет комплексное обследование и будет выявлена причина отклонений, тем ниже риск развития опасных осложнений. Диагноз дмк в гинекологии не приговор, а состояние, требующее наблюдения и медицинского вмешательства.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения проявляются у женщин как последствие определенных нарушений работы системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. Именно эта система отвечает за регуляцию гормональной функции яичников.

Проявление дисфункциональных маточных кровотечений характеризуется ацикличностью: интервал между их проявлениями может составлять от полутора до шести месяцев. Такие кровотечения длятся больше десяти дней. Как правило, маточные кровотечения такой природы возникают во время становительного периода репродуктивной системы женского организма (так называемые ювенильные кровотечения), а также во время увядания ее функций. У женщин в репродуктивный период подобные кровотечения могут проявляться как последствие сильного стресса, инфекционных заболеваний, интоксикации организма.

Как определить маточное кровотечение?

Чтобы отличить маточное кровотечение от обычной менструации, существует специальный метод, используемый гинекологами. Женщина должна определить тот период времени, за который происходит полное пропитывание кровью тампона или прокладки.

О маточном кровотечении речь идет в том случае, если гигиеническое средство пропитывается кровью за один час, и это происходит на протяжении нескольких часов подряд. Также должна настораживать необходимость ночной замены прокладки, продолжительность месячных более одной недели, ощущение усталости и слабости. Если результаты общего анализа крови указывают на анемию, и при этом имеют место описанные признаки, женщина должна обратиться к врачу с подозрением на развитие маточного кровотечения.

Особенности и причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения носят преимущественно ановуляторный характер. Их возникновение связано с токсическим и инфекционным влиянием на структуры гипоталамуса, которые еще не достигли зрелости. Крайне неблагоприятно в этой связи воздействует на женский организм тонзиллогенная инфекция. Кроме того, среди факторов, влияющих на развитие кровотечений, отмечаются физическая и психическая перегрузка, несбалансированный рацион питания, провоцирующий гиповитаминозы. Причинами проявления такой патологии также становятся ранее перенесенные аборты, прием некоторых медикаментозных средств. Маточные кровотечения также возникают вследствие нарушений в функционировании
щитовидной железы (у больных с гипотиреозом, гипертиреозом).

В юношеском возрасте проявление ювенильных кровотечений отмечается чаще всего в первые два года после того, как у девушки прошла первая менструация. Согласно медицинской статистике, маточные кровотечения данного типа составляют примерно 30% всех болезней из сферы гинекологии, которые диагностируются у женщин в 18—45 лет.

Во время менструальной паузы дисфункциональные маточное кровотечение – это наиболее часто возникающее гинекологическое заболевание. Если у женщины в климактерическом возрасте возникает маточное кровотечение, причины его развития преимущественно определяются возрастом больной. Именно изменения возрастного характера в гипоталамических структурах провоцируют проявление таких кровотечений. Ведь в период предменопаузы у женщин намного чаще развиваются аденоматоз, гиперплазия и другие патологии.

Симптомы

Симптомы этого заболевания определяются в основном тяжестью анемии и, соответственно, интенсивностью кровопотери в период кровотечения. Женщина в период маточного кровотечения ощущает сильную общую слабость и утомляемость, у нее отсутствует аппетит, кожа и слизистые оболочки бледнеют, проявляется тахикардия и головная боль. Также происходят изменения в коагуляционных и реологических свойствах крови.

Если кровотечение продолжается длительный период, происходит развитие гиповолемии. Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин в климактерическом периоде протекают более тяжело, так как у таких больных кровотечения развиваются на фоне других гинекологических недугов и нарушений – гипертонии, ожирения, гипергликемии.

Диагностика

Чтобы установить правильный диагноз в случае наличия признаков маточного кровотечения, следует, прежде всего, полностью исключить болезни и патологические состояния, при которых у женщины может развиться маточное кровотечение. Речь идет о нарушенной маточной беременности, плацентарном полипе, миоме матки, полипе эндометрия, аденомиозе, внематочной беременности, раке эндометрия, поликистозных яичниках и др.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает проведение общего анализа крови, а также гормональное исследование.

В процессе установления диагноза и дифференциальной диагностики производится раздельное выскабливание тела матки и слизистой оболочки канала шейки матки. Характер патологии в эндометрии определяется косвенно по виду общему виду соскоба. При диагностике дисфункциональных маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста проводится гистологическое исследование. Оно позволяет определить развитие гиперпластических процессов: железисто-кистозной и атипической гиперплазии, аденоматоза. Если у больной происходит кровотечение рецидивирующего характера, выскабливание следует производить под контролем гистероскопии. Информативным методом исследования в случае кровотечения является УЗИ, которое может дать четкие данные о размерах миоматозных узлов, наличии очагов внутреннего эндометриоза и др. В процессе ультразвукового исследования также подтверждается либо исключается как маточная, так и внематочная беременность.

Проведение дифференциальной диагностики предполагает исключение болезней крови, для которых характерна повышенная кровоточивость, опухоли яичника, которые сопровождаются гормональной активностью, произвольно прервавшейся беременностью. Важно учесть наличие нарушений свертывания крови, о которых должна идти речь в анамнезе.

Доктора

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

В процессе медикаментозной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях предусматривается два этапа. Изначально врачи принимают решение о том, как остановить маточное кровотечение (этот процесс принято называть гемостазом). Далее следует принять все меры для того чтобы обеспечить качественную профилактику повторного кровотечения.

Метод остановки маточного кровотечения зависит от того, в каком состоянии пребывает больная. Если у пациентки есть признаки выраженной анемии и гиповолемии (об этом свидетельствует побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, низкий уровень гемоглобина в крови — ниже 80 г/л), и при этом продолжается активное маточное кровотечение, лечение болезни предполагает проведение хирургического гемостаза. Для этого производится выскабливание эндометрия, после чего в обязательном порядке следует гистологическое исследование соскоба. Если необходимо избежать нарушения целости девственной плевы, используются специальные инструменты. Не допускается лечение путем консервативного гемостаза гормональными средствами перед проведением выскабливания.

После этого следует лечение, которое призвано устранить проявления анемии и восстановить гемодинамику. Для этого используется переливание крови и плазмы, вливание реополиглюкина. Показан также прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо. При лечении дисфункциональных маточных кровотечений важно обеспечить больной ежедневное высококалорийное питание, обильное употребление жидкости.

Если у пациентки диагностировано состояние средней тяжести, либо удовлетворительное состояние, и при этом отсутствуют резко выраженные симптомы гиповолемии и анемии (уровень гемоглобина в крови превышает 80 г/л), то гемостаз проводится препаратами гормонального типа. В данном случае эстроген-гестагенные препараты либо чистые эстрогены, после чего обязателен прием гестагенов. До остановки кровотечения эстроген-гестагенные препараты следует принимать в сутки по 4—5 таблеток. Как правило, к концу первых суток обильная кровопотеря прекращается. После этого дозу постепенно снижают, каждые сутки уменьшая ее на одну таблетку. Далее лечение продолжается еще на протяжении 18 дней: больная принимает по одной таблетке в день. Важно учесть, что после приема эстроген-гестагенных препаратов, как правило, менструации бывают довольно обильными. Чтобы уменьшить потерю крови, показан прием глюконата кальция либо назначаются кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях.

Консервативный гемостаз предусматривает антианемическую терапию: прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо.

В качестве профилактики повторных кровотечений важен прием гормональных лекарственных средств, которые подбираются индивидуально, с учетом данных гистологического исследования соскоба эндометрия. Очень важным моментом в лечении дисфункциональных маточных кровотечений является строгий контроль применения гормональных препаратов, так как их неправильное применение может негативно повлиять на состояние девушек и женщин.

Если лечение проводится поэтапно и правильно, то можно говорить о благоприятном прогнозе. Но у определенного количества женщин (примерно 3—4%), которые не прошли вовремя курс адекватной терапии, происходит эволюция гиперпластических процессов эндометрия в аденокарциному. Также на фоне дефицита прогестерона может развиться эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки. Сильно возрастает риск проявления эндометриоза после того, как женщине было проведено повторное выскабливание слизистой оболочки матки.

В некоторых случаях лечение предусматривает удаление матки. Показаниями к такому шагу считается развитие дисфункционального маточного кровотечения, которое сочетается с атипической или рецидивирующей аденоматозной гиперплазией эндометрия, а также с подслизистой миомой матки, узловатой формой эндометриоза матки.

В некоторых случаях также применяется общее неспецифическое лечение с целью устранить отрицательные эмоции, избавиться от последствий переутомления. Иногда больным советуют посетить сеансы психотерапии, пройти курс лечения снотворными препаратами, транквилизаторами, витаминными комплексами.

Профилактика

Действенными мерами профилактики дисфункциональных маточных кровотечений считается прием оральных контрацептивов, которые кроме защиты от незапланированной беременности, а, значит, и профилактики абортов, способствуют подавлению пролиферативных процессов в эндометрии.

Важна своевременная санация очагов, из которых распространяется инфекция (тонзиллит, ангина, кариес и др.), постоянные меры, направленные на общее закаливание, физическая активность. Особое внимание следует обратить и на обеспечение полноценного питания, употребления достаточного количества витаминосодержащих препаратов весной и осенью. Девушки, которые перенесли ювенильными кровотечения, пребывают под диспансерным наблюдением врача-гинеколога.

Осложнения

В качестве осложнений маточных кровотечений дисфункционального характера в юношеский период может возникнуть синдром острой кровопотери. Но если такое осложнение возникает у физически здоровых девушек, то о летальном исходе речь не идет. Кроме того, при кровотечении часто развивается анемический синдром, возникновение которого связано с интенсивностью и продолжительностью кровотечений. Случаи летального исхода при кровотечениях в пубертатный период, как правило, связаны с наличием острых полиорганных нарушений, возникающих вследствие тяжелой анемии, а также с возникновением необратимых нарушений системного характера. Они развиваются как последствие хронического дефицита железа у девочек, которые на протяжении длительного периода страдают интенсивными маточными кровотечениями.

Если отсутствует правильное лечение, то нарушение функций яичников в дальнейшем может привести к бесплодию у женщины (так называемое эндокринное бесплодие).

Список источников

  • Кустаров В. Н. Дисфункциональные маточные кровотечения / Кустаров В. Н., Черниченко И. И. — СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005;
  • Руководство по эндокринной гинекологии; под ред. Е.М. Вихляевой. — М.: Мед. информ. агенство, 2006;
  • Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. М.: Триада X, 2005;
  • Сметник В. П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / Сметник В. П., Тумилович Л. Г. — М.: МИА, 2003.

Дифференциальная диагностика, установление причин, лечение дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) — все это представляет собой определенные затруднения, несмотря на достаточно высокое развитие акушерско-гинекологического раздела медицины. Это объясняется единой симптоматикой и нередко сходными клинико-гистологическими проявлениями при разных причинах патологии. Среди гинекологических заболеваний ДМК составляют приблизительно 15-20%.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

ДМК представляют собой ациклические аномальные (обильные, частые или/и длительные) кровотечения, которые возникают в результате нарушения регуляции функцией половой системы и проявляются морфологическими изменениями в слизистой оболочке матки (эндометрии). Они не связаны с заболевания самих половых органов или с какими-либо системными заболеваниями всего организма.

Механизмы регуляции менструального цикла

Менструальный цикл является очень сложным биологическим процессом, который регулируется нервной и гормональной системами организма. Внешним его проявлением является регулярное менструальное выделение крови из половых путей, возникающее в результате отторжения поверхностной оболочки (функциональный слой) слизистой матки.

Суть же менструального цикла состоит в выходе из фолликула зрелой яйцеклетки, готовой к слиянию со сперматозоидом, и формировании в яичнике на ее месте лютеинового (желтого) тела. Последнее продуцирует женский половой гормон прогестерон.

Регуляция функции яичников осуществляется передней долей гипофиза посредством синтеза и секреции в кровь группы гонадотропных гормонов:

  1. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который влияет на процессы роста и созревания очередного фолликула и на овуляторный процесс. ФСГ совместно с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) стимулирует выработку эстрогенов. Кроме того, он  способствует увеличению числа рецепторов, воспринимающих действие ЛГ. Они находятся в слое гранулезных клеток фолликула, превращающихся в желтое тело.
  2. Лютеинизирующего гормона, контролирующего формирование лютеинового тела.
  3. Пролактина, участвующего в синтезе желтым телом гормона прогестерона.

Количество эстрогенов и прогестерона непостоянно. Оно меняется в зависимости от активности лютеинового тела и соответствует фазам менструального цикла: в фолликулярную фазу происходит увеличение количества всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов, а во время овуляции и до начала менструации больше вырабатывается прогестерона.

Продукция гипофизом ФСГ и ЛГ происходит в постоянном биологическом часовом ритме, который обеспечивается соответствующим функционированием (в этом режиме) клеток ядер гипоталамического отдела головного мозга. Последние секретируют гонадолиберины, или гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ).

Функционирование гипоталамуса и частота секреции гормонов в кровь, в свою очередь, зависит  от влияния биологически активных веществ, нейротрансмиттеров (эндогенные опиаты, биогенные амины), выделяемых вышестоящими структурами головного мозга. Кроме того, регуляция секрецией всех гормонов осуществляется также по типу универсальной отрицательной обратной связи: чем выше концентрация гормонов яичников в крови, тем больше они тормозят выделение гипофизом и гипоталамусом соответствующих стимулирующих гормонов, и наоборот.

 Схематическое изображение механизмов обратной связи

Причины и механизм ДМК

Таким образом, регулярный менструальный цикл представляет собой сложный биологический процесс, состоящий из множества звеньев. Патологический фактор может оказывать влияние на любое звено. Однако, как правило, в результате его воздействия в патологический процесс вовлекается вся цепь (гипоталамус – гипофиз – яичники – матка) регуляторного механизма. Поэтому нарушения на любом из его участков приводят к дисфункции репродуктивной системы организма женщины в целом.

В 20-25% встречаются юношеские, или ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера. Они обычно происходят в первые два года после начала менструаций. Но иногда обильные овуляторные ДМК возникают в конце подросткового периода по типу полименореи (по 8 дней с перерывом в 3 недели), что происходит из-за неполноценности желтого тела или недостаточной секреции ЛГ.

Такие расстройства объясняются еще недостаточно полным формированием гормональной системы подростка и ее неустойчивостью. В связи с этим любое, даже незначительное патологическое или просто негативное воздействие способно привести к выраженным дисфункциональным нарушениям. При обильных кровотечениях, длящихся более недели, у девушек быстро развивается анемия, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, слабостью и вялостью, головными болями, утратой аппетита, учащенным сердечным ритмом.

В инволютивном же периоде система гормональной регуляции нарушается из-за угасания эндокринных органов и легко подвержена срывам. Как в период юности, так и на этапе угасания она также легко подвержена влиянию негативных факторов. Ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода встречается в 50-60%. Оно возникает в связи с возрастными изменениями гипоталамической области мозга. В результате этого цикличность секреции гонадотропин-рилизинг гормонов нарушается, а значит,  нарушаются созревание и функция фолликулов.

Кровотечения у женщин этого периода жизни нередко сопряжены с онкологическими заболеваниями половой сферы. Поэтому дифференциальная диагностика с ДМК и лечение должны проводиться обязательно в условиях гинекологического стационара.

Остальные 15-20% случаев составляют дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Они развиваются на фоне персистирующих фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов и дефицита прогестерона, что способствует развитию железисто-кистозного разрастания эндометрия.

Итак, как еще недостаточно сформировавшаяся, так и уже «угасающая» система гормональной регуляции представляют собой легко уязвимый фон для неблагоприятных факторов воздействия, провоцирующих ДМК.

Причины и провоцирующие факторы

В числе всех причинных и провоцирующих ДМК факторов основными являются:

  1. Профессиональные вредности, интоксикации, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера.
  2. Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к расстройствам функции рецепторного аппарата яичников.
  3. Умственное или физическое переутомление.
  4. Частые психологические нагрузки и стрессовые состояния.
  5. Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов.
  6. Быстрое изменение (переезды) местоположения в зонах с разными часовыми и климатическими поясами.
  7. Нарушение функции эндокринных органов вследствие наличия опухолей головного мозга, гипер- или гипотиреоза, болезни или синдрома Иценко-Кушинга, наличия эктопических гормонсекретирующих опухолей и т. д.
  8. Беременность и аборты, протекающие с осложнениями.
  9. Перестройка эндокринной системы в периоды полового созревания и инволюции;
  10. Генетические заболевания эндокринной и половой систем.

Расстройства функции системы регуляции ведут к нарушению цикличности и ритма отторжения и восстановительно-секреторных процессов в эндометрии матки. Эстрогенная стимуляция при продолжительной и избыточной секреции этого гормона способствует повышению маточной сократительной активности, неравномерности кровоснабжения и питания слизистой оболочки из-за спастических сокращений стенок ее сосудов.

Последнее обусловливает практически непрерывающееся и неодновременное повреждение и отторжение разных участков внутриматочного слоя эндометрия, сопровождающееся обильными и длительно протекающими кровотечениями из матки.

Кроме того, повышенная концентрация эстрогенов увеличивает скорость деления клеток, что является причиной гиперплазии — разрастания и увеличения толщины слизистой оболочки, полипоза, аденоматоза и атипичной трансформации клеток.

Овуляторная фаза менструального цикла — самое уязвимое звено в механизме регуляции нервно-эндокринной системы. По этой причине дисфункциональные маточные кровотечения могут происходить:

  • на фоне отсутствия созревания и освобождения яйцеклетки из фолликула (ановуляция) — в большинстве случаев; с этим связано отсутствие овуляции; у некоторых женщин доминантный (подготовленный) фолликул все-таки достигает необходимой степени зрелости, но не овулирует и продолжает функционировать (персистирует), секретируя эстрогены и прогестерон постоянно и в большом количестве;
  • в других случаях один или несколько фолликулов, не достигнув полного созревания, зарастают (атрезия) и подвергаются обратному развитию (атретичные фолликулы); их сменяют новые фолликулы, которые также подвергаются атрезии; все эти желтые тела секретируют умеренное количество прогестерона и эстрогенов, но в течение длительного времени;
  • на фоне нормально проходящей овуляции— ДМК возникает вследствие преждевременного отторжения функционального эндометрия из-за кратковременного уменьшения выработки и секреции половых гормонов;
  • до начала обычного срока менструации, что является свидетельством недостаточного функционирования желтого тела;
  • длительные менструальные кровотечения при неполноценности фолликула.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Таким образом, ановуляторные кровотечения происходят вследствие изменений в яичниках по двум типам — по типу персистенции и по типу атрезии. В большинстве случаев для обоих вариантов характерна задержка менструации с последующим кровотечением. В случае персистенции фолликула время задержки менструации составляет от 1 до 2 месяцев, а при атрезии — до 3-4 и более месяцев. Длительность кровотечений составляет от 2-4 недель до 1,5-3 месяцев, причем при персистирующем фолликуле они менее продолжительные и более обильные. Овуляторные кровотечения проявляются преимущественно кровомазаньем до и после окончания менструации.

Принципы лечения

Комплексное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно учитывать выраженность симптоматики, возраст, причину заболевания, если ее удается установить, и механизм развития болезни. Тактика лечения складывается из трех этапов:

  1. Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии.
  2. Восстановление менструального цикла.
  3. Стимуляция овуляции или хирургическое лечение.

Остановка кровотечения

В репродуктивном возрасте и у женщин в климактерическом периоде в целях остановки кровотечения выскабливается полость матки, что имеет и диагностическое значение.  У больных подросткового возраста методом лечения кровотечения является проведение интенсивной гормональной терапии. В этих целях назначаются эстрогены в инъекциях (эстрадиол дипропионат) или курс таблетированных препаратов (отэстрол). Если кровотечение умеренное, без признаков анемии,  то после терапии эстрогенами в течение недели назначается прогестерон в суточной дозе 10 мл.

Восстановление менструаций

Восстановление менструального цикла в ювенильном возрасте осуществляют курсовым введением прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при сниженном — прогестероном в комплексе с эстрогеном.

Женщинам репродуктивного возраста обычно назначается прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 1 года, в климактерическом периоде — непрерывный прием пролонгированного прогестерона.

Стимуляция овуляции

Для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте применяется Кломифен. Если в пременопаузе ДМК повторяются, несмотря на проведение лечения, или выявляются аденоматозные полипы, очаговый аденоматоз или атипическая гиперплазия клеток эндометрия, рекомендуется гистерэктомия матки (ампутация) или экстирпация.

При выявлении патологии в головного мозгу и т. д. проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, приведших к дисфункциональным маточным кровотечениям.

Дисфункциональное
маточное кровотечение (ДМК)

— это кровотечение, не связанное с
органическим поражением органов,
принимающих участие в меструальном
цикле.

Патогенетически
это ановуляторные кровотечения на фоне
персистенции фолликула или овуляторные
с недостаточностью лютеиновой фазы
цикла. При рецидивирующей ановуляции
у женщин репродуктивного возраста
возникает повышенный риск развития
аденоматоза и атипических изменений
эндометрия вплоть до аденокарциномы.

Причины
ДМК в репродуктивном периоде (18-45 лет):
аборты, болезни эндокринных желез
(Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение),
нейро-эндокринные заболевания, инфекции,
интоксикации, эмоционально-психические
стрессы, прием лекарственных препаратов
(нейролептиков).

Тактика
ведения (лечение):

1.
раздельное диагностическое выскабливание
слизистой оболочки канала шейки и
полости матки с гистологическим
исследованием соскоба (операция
лечебно-диагностического характера)

2.
гемостатическая и противоанемическая
терапия

Профилактика:

1.
У женщин до 40 лет на первом этапе
назначаются эстроген-гестагенные
препараты с низким содержанием эстрогена
(300 мкг и менее) в течение 3-6 мес в
контрацептивном режиме или гестагены
по 5-10 мг с 6 по 25 день цикла в течение 3-6
мес..

2.
На втором этапе (преимущественно у
женщин моложе 35 лет) проводится терапия
по созданию двухфазного менструального
цикла с помощью кломифена (клостилбегита)
по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение
3 мес.

При
выраженных гиперпластических процессах
эндометрия, рецидивирующей гиперплазии,
аденоматозе эндометрия гормональные
препараты назначают в непрерывном
режиме не менее 6 мес (17-ОПК, депо-провера,
даназол, гестринон).

93. Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода: этиология, диагностика, лечение, профилактика.

ДМК
в климактерическом периоде

— наиболее частая патология у женщин
45-55 лет.

Патогенез
ДМК в климактерическом периоде:
нарушается циклический выброс
гонадотропинов, процессы созревания
фолликулов и их гормональная функция,
происходят нарушения по типу персистенции
фолликула. Возникающая гиперэстрогения
в этом возрасте приводит к развитию
атипической гиперплазии, аденоматозу
железистых полипов эндометрия, что
повышает риск развития злокачественных
заболеваний эндометрия.

ДМК
протекает тяжелее, чем в других возрастных
группах.

Лечение:
гемостаз осуществляется только
хирургическим путем, дальнейшая тактика
определяется возрастом больной,
сопутствующими гинекологическими и
экстрагенитальными заболеваниями.

Противорецидивное
лечение (профилактика): у
женщин до 48-50 лет направлено на профилактику
гиперпластических процессов, проводится
с сохранением ритмичной менструальноподобной
реакции, у женщин более старшего возраста
показано подавление менструальной
функции.

Женщинам
45-48 лет предпочтительно назначать
гестагены, оказывающие местное и
центральное воздействие по контрацептивной
или укороченной схеме (синтетические
гестагены), старше 48 лет гестагены
назначаются в непрерывном режиме для
формирования атрофических процессов
в эндометрии, курс лечения 6 мес. Гестагены
противопоказаны при:
тромбоэмболических заболеваниях в
анамнезе, варикозном расширении вен,
хронических часто обостряющихся
холециститах и гепатитах
. Кроме гестагенов
эффективны даназол, гестринон в
непрерывном реживе в течение 6 мес, а
также андрогены (омнадрен), которые
вызывают склеротические изменения
эндометрия, в небольших миоматозных
узлах, тормозят секрецию гонадотропинов.

Показания
к оперативному лечению:

а)
сочетание ДМК с рецидивирующей,
аденоматозной или атипической гиперплазией
эндометрия

б)
сочетание ДМК с узловатой формой
эндометриоза матки (аденомиоз)

в)
подслизистая миома матки

г)
опухоль яичников

д)
аденокарцинома эндометрия

При
противопоказаниях к гормональному и
оперативному лечению
в последние годы успешно применяется
резекция (облация) эндометрия под
контролем гистероскопа и криодеструкция
эндометрия жидким азотом. Аменорея
наступает через 2-3 месяца.