Ретинальные сосудистые изменения и фоновая ретинопатия сетчатки

Ретинальные сосудистые изменения и фоновая ретинопатия — очень серьезные заболевания, при которых появляются отклонения в развитии сетчатки глаз. Главной причиной недуга считается неполноценное развитие сосудов сетчатки. Очень часто ретинопатия поражает недоношенных детей. Может быть самостоятельной патологией, а может быть следствием родовой травмы или заболеваний крови. Такая форма называется фоновой ретинопатией. Заболевание серьезное и может грозить даже полной потерей зрения.

Причины развития

На сегодняшний день доктора так и не могут прийти к единому мнению о причинах появления патологии. Что касается фоновой ретинопатии у новорожденных, можно выделить несколько возможных причин появления недуга:

  • питание глаза недоношенного ребенка может быть плохим за счет недоразвития сосудов сетчатки;
  • слишком ранние роды;
  • генетическая предрасположенность;
  • воздействие естественного света на недоразвитую сетчатку;
  • возможные внутриутробные инфекции;
  • кровоизлияние в мозг у новорожденного.

Что касается возникновения фоновой ретинопатии у детей старше 3 лет и взрослых, то она может быть следствием повышения глазного давления, нарушения обмена веществ или же травмы. Очень часто заболевание может развиться у людей с сахарным диабетом или онкобольных. Также выделяют тромболитическую форму ретинопатии, когда центральная вена сетчатки глаза закупоривается кровяным сгустком.

Основные симптомы ретинопатии

Определить ретинопатию у новорожденного не всегда возможно. Симптомы проявлются, когда ребенок немного подрастает и начинает следить за предметами. Тревожными признаками можно считать:

  • моргание только одним глазом;
  • ребенок рассматривает предметы слишком близко;
  • не видит предметы на расстоянии.

Дети постарше могут жаловаться на то, что они не видят так, как раньше или же ребенок просто не замечает некоторые предметы.

Особенности проявления недуга обусловлены причиной повреждения сосудов, но в большинстве случаев симптомы схожи:

  • в поле зрения человек замечает пятна;
  • появляются вспышки света;
  • теряется четкость восприятия предметов;
  • может изменяться восприятие цветов.

Если у ребенка появляются какие-либо тревожные симптомы, необходимо сразу обращаться к врачу. Если вовремя диагностировать заболевание и начать лечение, зрение можно восстановить. Если же затянуть процесс и вовремя не устранить причину повреждения сетчатки, это может привести к тому, что даже с помощью оперативного вмешательства сохранить зрение не удастся.

Диагностика у детей и взрослых

Если ребенок родился раньше срока, он уже попадает в зону риска развития патологии. Поэтому таким малышам в первые недели жизни делают полный осмотр с расширением зрачков. Также может быть назначено УЗИ сетчатки или элетроретинограмма. Если у малыша подозрение на ретинопатию он должен находится под постоянным наблюдением офтальмолога. После установления врачом точного диагноза ребенку будет назначена индивидуальная терапия.

Для взрослых методы обследования сетчатки глаза немного отличаются. Чаще всего применяются такие:

  1. Осмотр глазного дна с полным расширением зрачков.
  2. УЗИ, которое выявляет все изменения, происходящие внутри глаза.
  3. Томография поможет с помощью лазера увидеть послойную картину тканей глаза.
  4. Ангиография сетчатки проводится, чтобы установить конкретную зону поражения.

Благодаря такой диагностике офтальмолог может установить степень развития недуга и решить, какое применять лечение.

Лечение заболевания

Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения, причины которых в сопутствующих заболеваниях, требуют отдельного подхода. Сначала необходимо устранить эту причину, то есть постараться вылечить или не дать развиваться заболеваниям, провоцирующим нарушения в сетчатке. Только после этого можно прибегать к офтальмологическим методам лечения.

У новорожденных и детей до года процесс разрушения сетчатки может быть обратимым. Ребенок должен быть под постоянным наблюдением доктора и каждый год проходить профилактическое лечение в офтальмологическом отделении. В более серьезных случаях может быть предложена лазерная коагуляция как метод коррекции зрения. Если состояние очень запущенное и лечение не приносит результатов, может быть показано удаление стекловидного тела.

У взрослых ретинопатия лечится в зависимости от сопутствующих состояний:

  • Если человек страдает гипертонией заболевание лечат гипотензивными препаратами, спазмолитиками, витаминами. Может быть использовано лазерное прижигание.
  • Атеросклеротические изменения сосудов лечат препаратами, которые расширяют сосуды, снижают холестерин, ангиопротекторами, диуретиками и антиоксидантами.
  • Заболевания крови также приводят к серьезным нарушениям кровообращения в сетчатке. Поэтому успех в лечении ретинопатии в таком случае напрямую зависит от успеха лечения заболевания крови у пациента.

Следует помнить, что если вовремя не начать лечение, то заболевание может иметь очень серьезные последствия. Среди них: кровоизлияния, атрофия глазного нерва, катаракта, рубцы или отслойка сетчатки и даже слепота.

Фоновой ретинопатией называют заболевание глаз, при котором возникает поражение сосудов сетчатой оболочки, что вызывает ее дисфункцию вследствие нарушения кровоснабжения. В запущенных случаях возникшие процессы приводят к дистрофии сетчатки, патологическому изменению глазного нерва и слепоте.

Причиной возникновения фоновых ретинопатий становятся определенные заболевания и состояния, вызывающие серьезные изменения в организме. Особенно часто, патология возникает при: артериальной гипертензии, диабете, токсикозе беременных и почечной недостаточности.

Гипертоническая ретинопатия

Для гипертонической ретинопатии характерны спазмы артериол глазного дна, что провоцирует эластофиброз и гиалиноз стенок данных сосудов. Выраженность признаков ретинопатии обусловлена степенью тяжести и продолжительностью артериальной гипертензии.

В своем развитии, данный вид фоновых ретинопатий проходит четыре стадии:

  • Первая стадия — гипертоническая ангиопатия, которая характеризуется обратимым нарушением функции сетчатки, артериол и венуол.
  • Вторая стадия — гипертонический ангиосклероз с органическим характером поражения сосудов и уплотнением сосудистых стенок склеротическими бляшками, что значительно снижает их прозрачность.
  • Третья стадия — гипертоническая ретинопатия, когда происходит формирование очагов поражений в тканях сетчатки, включая области геморрагий и плазморрагий, выделение белковой жидкости, жировых включений, участков кислородного «голодания». Зачастую развивается частичный гемофтальм. Субъективные признаки, отмечаемые пациентами, включают: ухудшение остроты зрения, образование слепых пятен в поле зрения. Проведение лечения артериальной гипертензии приводит к регрессу подобной симптоматики.
  • Четвертая стадия — гипертоническая нейроретинопатия. Проявляется присоединившейся отечностью диска зрительного нерва, локальным отслоением сетчатки, выделением экссудата. Как правило, такие признаки сопровождают злокачественные типы гипертонии и патологии, сопровождающиеся почечной недостаточностью. Данная стадия фоновой ретинопатии требует экстренного лечения, иначе произойдет полная утеря зрения.

Диагностические мероприятия при гипертонической ретинопатии, включают: осмотр офтальмолога и кардиолога; проведение офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии. В процессе осмотра глазного дна выявляются изменения размеров сосудов сетчатки, их облитерация, смещение вен более глубоко в слои сетчатки, давление уплотнившейся артерии на область перекреста сосудов (т.н. синдром Салюса-Гунна).

Для лечения гипертонической ретинопатии применяют лазерную коагуляцию сетчатки и оксигенобаротерапию. Обязательна терапия основного заболевания – артериальной гипертензии, с назначением определенных препаратов и антикоагулянтов, проведение витаминотерапии.

Среди осложнений запущенных стадий гипертонической ретинопатии выделяют гемофтальм и закупорку вен сетчатки тромбами. Поэтому прогноз данной фоновой ретинопатии весьма серьезный: возможно тотальное снижение зрения, иногда до полной слепоты. Возникновение гипертонической ретинопатии у беременных, часто является основанием для внепланового прерывания беременности по медицинским показаниям.

Атеросклеротическая ретинопатия

Главной причиной данной патологии становится системный атеросклероз сосудов. Фазы изменений в сетчатой оболочке сходны с гипертонической фоновой ретинопатией. Отличительной особенностью можно назвать последнюю стадию заболевания, когда формируются капиллярные кровоизлияния, откладываются кристаллы застывшего экссудата по ходу сосудов, наблюдается бледность поверхности диска зрительного нерва.

В качестве методов диагностики заболевания выбирают офтальмоскопию (прямую и непрямую), ангиографию.

Лечение атеросклеротической ретинопатии сводится к терапии основного заболевания и включает назначение мочегонных, сосудорасширяющих, антисклеротических средств, ангиопротекторов, витаминов и пр.

При наступлении стадии нейроретинопатии, в программу лечения должны быть включены сеансы электрофореза протеолитических ферментов. Особо часто встречающимися осложнениями патологии, становятся закупорки артерии сетчатки, а также атрофия зрительного нерва.

Видео нашего врача по теме

Диабетическая ретинопатия

Заболевание может развиться на фоне любого из типов сахарного диабета. Однако, возникает оно далеко не у каждого заболевшего. Факторами риска развития диабетической ретинопатии, как правило, становятся:

  • Длительное течение болезни.
  • Отсутствие компенсации заболевания,
  • Значительные колебания уровня сахара.
  • Поражение почек.
  • Сопутствующая гипертония.
  • Лишний вес.
  • Анемия.

Клиническое течение данной фоновой ретинопатии принято разделять на три стадии:

  • Первая стадия — диабетическая ангиопатия.
  • Вторая стадия — диабетическая ретинопатия (по характеру изменений, обе стадии аналогичны гипертонической и атеросклеротической ретинопатиям).
  • Третья стадия — пролиферирующая диабетическая ретинопатия. Она характеризуется неоваскуляризацией сетчатой оболочки с разрастанием патологических сосудов. Сосуды имеют хрупкие стенки и врастая в стекловидное тело, повреждаются с возникновением кровоизлияний и возникновением глиальной ткани. Излишнее натяжение волокон стекловидного тела при этом, становится причиной отслоек сетчатки и дальнейшего развития слепоты (частичной или полной).

Среди проявлений диабетической ретинопатии на ранних стадиях, можно выделить стойкое падение остроты зрения, образование легкой пелены или плавающих беловатых пятен перед глазами. Постепенно, возникает затруднение с работой на близком расстоянии. На поздних стадиях происходит окончательная потеря зрения.

Методы диагностики заболевания включают офтальмоскопию с расширенным зрачком. При осмотре глазного дна выявляются специфические изменения сетчатки. Функции сетчатки определяются посредством периметрии, геморрагии и уплотнения выявляются при помощи ультразвуковой диагностики. Оценку электрического потенциала тканей проводят с помощью электроретинографии. Для полноты информации, назначают МРТ и ретинальную ангиографию.

Среди дополнительных исследований, врач может рекомендовать выполнение биомикроскопии и диафаноскопии глаз.

Лечение данного вида фоновой ретинопатии должно назначаться офтальмологом и диабетологом, либо эндокринологом. Пациенту необходимо тщательно контролировать уровень сахара крови, принимать определенные противодиабетические препараты.

Улучшения состояния сетчатки добиваются применением витаминов, ангиопротекторов, препаратов для активации микроциркуляции крови и пр. При отслойке сетчатой оболочки проводят экстренную лазерную коагуляцию.

Возможными осложнениями диабетической ретинопатии, становятся: гемофтальм, катаракта, рубцы и помутнения в стекловидном теле, отслойка сетчатки. При гемофтальме и рубцах стекловидного тела, нередко назначают операцию витрэктомии.

Фоновая ретинопатия при болезнях крови

К заболеваниям крови, сопровождающимся ретинопатией, можно отнести полицитемию, миеломную болезнь, анемии, лейкозы и пр. При этом, ретинопатия отличается определенной спецификой клинической картины. К примеру, если патология возникла на фоне полицитемии, осмотр глазного дна выявляет особую яркость окраса вен (насыщенный красный цвет), а глазное дно при этом имеет цианотичный оттенок. Отмечаются признаки тромбоза сосудов, а также отека диска зрительного нерва.

В случае анемии, глазное дно отличается бледностью, сосуды патологически расширены. Ретинопатия протекает с частыми кровоизлияниями (гемофтальмом) под сетчатку или в стекловидное тело. Нередко состояние сетчатки осложняется отслойкой «влажного» типа.

Когда ретинопатия возникла на фоне лейкоза, наблюдается высокая извитость сосудов, отечность сетчатки и диска зрительного нерва, мелкие геморрогии, скопление экссудата под тканью сетчатки.

Миеломная болезнь, как и макроглобулинемия Вальденстрема могут сопровождаться расширением сосудов сетчатки (вен и артерий) вследствие сгущения крови, закупоркой вен, появлением микроаневризм и кровоизлияний под сетчатку.

Лечение фоновых ретинопатий при заболеваниях крови заключается в компенсации злокачественного процесса основной патологии и проведении процедуры лазерной коагуляции сетчатки. Прогноз исхода заболевания, как правило, неблагоприятный.

Травматическая ретинопатия

При травме, ретинопатия обусловлена продолжительным сдавливанием грудной клетки, что приводит к спазму артериол, вызывающему гипоксию сетчатки с выходом внутрь отечного транссудата.

Сразу после травмы обнаруживаются признаки геморрагий, а также органических повреждений сетчатки. Зачастую состояние осложняется атрофией зрительного нерва. Последствиями травматической ретинопатии («берлиновское помутнение») обычно становятся субхориоидальные кровоизлияния, отечность нижних слоев сетчатки, вытекание жидкости в пространство между ней и сосудистой сеткой.

В качестве лечения применяют экстренное устранение явлений гипоксии, назначают витаминотерапию и гипербарическую оксигенацию.

Ретинопатия недоношенных

Патология отмечается у недоношенных младенцев и обусловлена недоразвитием сетчатой оболочки. Для завершения формирования органа, новорожденные нуждаются в зрительном покое и обеспечении местного тканевого дыхания без участия кислорода (гликолиз). Однако, с целью активации обмена веществ и завершения развития других органов такие дети нуждаются в дополнительной оксигенации, проведение которой угнетает в сетчатке процессы гликолиза.

Как правило, ретинопатия недоношенных выявляется у детей, рождение которых происходит до 31 недели беременности и вес не достигает 1,5 кг. Однако, в некоторых случаях, патология может возникать и у младенцев, перенесших переливание крови или кислородную терапию из-за преждевременных родов.

В этой связи, всех детей, относящихся к группе риска через месяц после родов проверяет врач-офтальмолог. Его консультация обязательна и в последующем каждые 2 недели, вплоть до полного формирования глазных структур. Эти меры необходимы для профилактики возникновения поздних осложнений данного вида фоновой ретинопатии — амблиопии, косоглазия, отслойки сетчатки, первичной глаукомы, и пр.

В большинстве случаев, ретинопатия недоношенных исчезает самопроизвольно без медикаментозного лечения, поэтому зачастую специалист просто выбирает выжидательную тактику. В редких случаях врач может назначить процедуру лазерной коагуляции или криоретинопексии, крайне редко — операцию удаления стекловидного тела или склеропломбирование.

Профилактика фоновых ретинопатий

Для предотвращения развития фоновых ретинопатий у взрослых требуется динамическое наблюдение и регулярное обследования пациентов, входящих в группу риска (больных гипертонией, диабетом, атеросклерозом и пр.).

С целью предупреждения ретинопатии недоношенных, беременным с угрозой преждевременных родов, показано нахождение в стационаре, что сделает возможным оказание ранней помощи новорожденному. Дети с ретинопатией новорожденных должны наблюдаться у офтальмолога вплоть до восемнадцатилетнего возраста, даже при благоприятном ее разрешении в младенчестве.

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.

Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:


Фоменко Наталия Ивановна

Главный врач клиники, офтальмолог высшей категории, офтальмохирург. Хирургическое лечение катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.


Яковлева Юлия Валерьевна

Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.


Гигинеишвили Дареджан Нугзаревна

Врач ретинолог, пециалист по сетчатке глаза, проводит диагностику и лазерное лечение заболеваний сетчатки (дистрофий, разрывов, кровоизлияний).

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись ФОРМОЙ ОНЛАЙН ЗАПИСИ.

Поиск:

  • Болезни
    • Амблиопия
    • Аметропия
    • Ангиопатия
    • Анизометропия
    • Астигматизм
    • Атрофия
    • Блефарит
    • Близорукость
    • Внутриглазное давление
    • Глаукома
    • Дальнозоркость
    • Дальтонизм
    • Дистрофия сетчатки
    • Катаракта
    • Коньюнктивит
    • Косоглазие
    • Макулодистрофия
    • Нистагм
    • Отслоение сетчатки
    • Ретинопатия
    • Ячмень на глазу
  • Клиники
    • Москва
    • Санкт-Петербург
    • Казань
    • Воронеж
    • Екатеринбург
    • Краснодар
    • Нижний Новгород
    • Новосибирск
    • Ростов-на-Дону
    • Самара
  • Акции и Скидки
  • Запись к врачу
    • г. Москва
    • г. Казань
  • Конференции в 2018
  • Новости
  • О сайте
    • Экспертам
    • Обратная связь

Фоновая ретинопатия – комплекс патологических изменений невоспалительного характера в сетчатке глаза. Патология возникает вследствие выраженного расстройства сосудистой микроциркуляции. Фоновой она названа в связи с тем, что появляется у пациентов, длительно страдающих каким-либо выраженным хроническим заболеванием. Возникающие изменения не являются самостоятельной нозологической единицей и поэтому называются вторичными.

Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения, как правило, хорошо поддаются коррекции и носят обратимый характер на начальных этапах.

Но если должным образом не заниматься лечением основного заболевания, поражение сетчатки будет неуклонно прогрессировать и приведет к полной потере зрения.

Причины заболевания

Главный механизм появления ретинопатии – стойкое нарушение кровоснабжения сетчатки на протяжении длительного времени.

В соответствии с этиологической классификацией, к расстройству микроциркуляции могут привести:

  1. Гипертоническая болезнь. Сосуды глазного дна находятся в состоянии длительного спазма за счет стойкого повышения артериального давления. Мелкая сосудистая сеть начинает гиалинизироваться на фоне белковой дистрофии. Из-за этого кровеносные стенки приобретают «стекловидность» (становятся хрупкими и ломкими). Следующий этап – ангиосклероз. Просвет сосудов значительно уменьшается за счет образования соединительной ткани, а их стенки теряют способность к нормальному сокращению и расслаблению. Возникают выраженные застойные явления, поэтому диск зрительного нерва становится отечным. Дальнейшее прогрессирование изменений чревато потерей зрения.
  2. Системный атеросклероз. Начальные этапы ретинальных изменений сходны с таковыми при артериальной гипертензии. Принципиальные отличия появляются только на последней стадии: за счет появления капиллярных микрокровоизлияний, по ходу сосудистой сети происходит отложение нерастворимых кристаллов, сформированных из застывшей воспалительной жидкости (экссудата). ДЗН (диск зрительного нерва), находящийся в состоянии недостатка кровоснабжения, становится бледным.
  3. Сахарный диабет. Указанная ретинопатия сходна по морфофункциональным перестройкам, наблюдаемым при гипертонии и атеросклерозе на первых двух стадиях. Отличия начинаются с третьего этапа: формируется диабетическая ретинопатия со склонностью к пролиферации. В условиях постоянной недостаточности кровоснабжения происходит компенсаторная неоваскуляризация сетчатой оболочки. Образовавшиеся сосуды являются неполноценными за счет хрупких стенок, легко поддающихся разрушению. Продолжение неоваскуляризации приводит к тому, что сосуды повреждаются при врастании в стекловидное тело и вызывают формирование множественных участков мелких кровоизлияний. Если патологический процесс не остановить вовремя, произойдет отслойка сетчатки вследствие избыточного натяжения волокон стекловидного тела.
  4. Болезни крови. Течение фоновой ретинопатии будет напрямую зависеть от вида гематологической патологии. К изменениям в микроциркуляторном русле сетчатки способны привести:
  • Полицитемия (тромбоз мелких сосудов, с последующей гиалинизацией и склерозом их стенок, а также выраженный отек диска зрительного нерва);
  • Анемия (патологическое расширение просвета сосудов и частые геморрагии приводят к отслойке сетчатки);
  • Лейкоз (извитость сосудистого русла, сопровождающаяся частыми геморрагиями и выходом экссудата под ткань сетчатки);
  • Миеломная болезнь (образование патологического белка вызывает сгущение крови и, как следствие, стойкое расширение ретинальных сосудов со склонностью к кровоизлияниям).
  1. Травматическое повреждение. Ретинопатия часто наблюдается у людей, перенесших сильное и длительное сдавливание грудной клетки. Подобный травмирующий фактор приводит тому, что артериолы глазного дна переходят в состояние стойкого сокращения. Вазоспазм становится причиной гипоксии сетчатки. В условиях недостатка кислорода транссудат (жидкость невоспалительного характера) начинает пропотевать сквозь сосудистую стенку, приводя к ретинальному отеку.

Ряд специалистов включает в рассмотренную этиологическую классификацию дополнительные пункты:

  • Сосудистые изменения сетчатки из-за аутоиммунного поражения;
  • Ретинопатия вследствие лучевого воздействия;
  • Патология сосудов сетчатки из-за тромбоза центральной ретинальной вены.

Симптомы

Несмотря на этиологические различия, все виды вторичной ретинопатии сходны по своему клиническому течению. Первая стадия сосудистых изменений чаще всего бессимптомна и обнаруживается только при проведении специальных методов обследования. При переходе 2 стадии в 3-ю ретинопатия приобретает более явные признаки.

Общие симптомы фоновой ретинопатии:

  • Фотопсия (ложное чувство возникновения в поле зрения вспышек света, искр);
  • Различные расстройства цветовосприятия;
  • Уменьшение контрастности между рассматриваемыми объектами;
  • Снижение остроты зрения (у диабетиков, как правило, начинается с дальнозоркости);
  • Возникновение «плавающих» перед глазами пятен и точек;
  • Гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело).

Методы диагностики

Выявление фоновой ретинопатии базируется следующих видах обследований:

  • Поиск причины патологии (осмотр не только офтальмологом, но и другими профильными специалистами);
  • Оценка функционального состояния сетчатки с помощью проверки остроты зрения и периметрии;
  • Обнаружение сосудистых изменений глазного дна посредством прямой и обратной офтальмоскопии;
  • Проверка глазных яблок на наличие участков уплотнений, формирования рубцовой ткани, гиалиноза с помощью УЗИ.

Если диагностический поиск с помощью указанных методов дал неполные результаты, в условиях специализированного стационара используют дополнительные типы исследования:

  • Биомикроскопия глаза;
  • Электроретинография;
  • Ангиография;
  • Магниторезонансная томография.

Лечение

Устранение последствий фоновой ретинопатии, в зависимости от причины и стадии, осуществляется консервативным и хирургическим путем.

Успешная терапия любых вторичных изменений сосудов сетчатки требует активного лечения основного заболевания, послужившего пусковым механизмом.

Общие принципы назначения препаратов при всех видах ретинопатии:

  • Защита целостности сосудистой стенки за счет назначения ангиопротекторов;
  • Улучшение микроциркуляции с помощью вазоактивных средств;
  • Повышение устойчивости ретинальных сосудов к гипоксии посредством приема антиоксидантов;
  • Использование витаминных комплексов.

В случаях, когда консервативное лечение не оказалось эффективным, могут быть показаны следующие виды оперативных вмешательств:

  • Криохирургическая коагуляция сетчатки;
  • Витрэктомия (частичное, либо полное удаление стекловидного тела).

Прогноз будет напрямую зависеть от стадии, на которой была обнаружена ретинопатия.